今天再跟大家分享一個正在發生的真實理賠案例，這是一個找到保哥諮詢的客戶朋友親身正在經歷的，保哥認為很具有典型意義，在很多保險公司的拒賠案件中都會發現同樣的邏輯，對於此類型案件的深入分析，也將有助於我們加深對《保險法》相關條文的理解和使用。

事件經過

浙江衢州一位保民Z某，2017年2月19日，通過朋友為妻子購買了一份農銀人壽的【愛立方二代健康優選保障計劃】，每年繳費6000元，一共交10年。

該計劃是由一份保至80週歲的兩全保險附加一份也保障到80歲的重大疾病保險組成，重疾的保額為187068元。

在第二年正常續費不久，2018年4月14日，妻子體檢查出甲狀腺結節達到（TI-RADA 4a）級別，並在4月16日做了穿刺活檢，提示“甲狀腺乳頭狀癌”，

4月28日入院準備手術，並於5月2日實行了“甲狀腺癌根治術”，並做了病理報告，確診“甲狀腺微小乳頭狀癌”，5月5日出院。

事實非常清楚，確診惡性腫瘤，完全符合重大疾病中關於“惡性腫瘤”的定義。丈夫Z某辦理完出院後就向農銀人壽提出了理賠申請。

理賠人員要求提供過去的體檢報告，Z某如實的提供了妻子Y某在2016年和2017年的單位體檢報告。

2016年體檢報告

2017年體檢報告：

所有資料準備齊全後，5月14日，Z某將所有材料提交給了農銀人壽。

6月8日，等來的卻是一紙拒賠通知書。

理由是：“由於投保前有貧血、血紅蛋白偏低、宮頸輕度糜爛、雙側小葉增生、膽囊結石、副脾病史，未向我司履行如實告知義務，嚴重影響了我司的承保決定。”

拒賠決定：

1、解除保險合同；

2、不承擔保險金給付責任；

3、無息退還已交保費12000元。

每每看到這樣“反人類”的拒賠決定，保哥都深深的感到惋惜，這種“只為拒賠找依據，不為客戶找理由”的保險公司，對整個行業都是一種損害。

在保哥看來，這就是一個保險公司濫用“合同解除條款”拒賠的典型案例。

我們來看看《保險法》

保險法的第十六條，是關於投保人未如實告知情況下，保險公司解除保險合同的法定條件。

第十六條

第一款：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

第二款：投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

第三款：前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

第四款：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

第五款：投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

第六款：保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

深度分析

根據上面保險法的這些條款，我們逐一來分析：

1、依據第2款，農銀人壽確實是有權利解除合同的，因為Z某投保前未告知的體檢異常項目：貧血、膽囊結石等情況是有可能影響承保決定的，如果當時告知了，農銀人壽有可能會做除外、加費或延期承保的核保決定。

2、但是這有個前提：必須是投保人“故意”或“重大過失”導致的未如實告知，先說“故意”，Z某是投保前有意隱瞞嗎？我為此詢問了Z某，當時為什麼沒告知？

Z某說因為是通過代理人朋友買的，當時就問了問有沒有住院的情況，沒說要看體檢報告。

這個解釋，我相信，因為保哥遇到過很多這樣的案例，代理人為了成交，有意的迴避一些有可能給核保帶來障礙的問題，甚至，主動要求客戶不要如實告知，說“小毛病沒事，只要不住院就行，住院能查到記錄，門診體檢都查不到”。。。如果遇見這樣的代理人，保哥建議“拉黑”、“遠離”！

保哥相信Z某解釋的還有一條原因是，農銀人壽拒賠原因裡提到的“貧血、血紅蛋白偏低、宮頸輕度糜爛、雙側小葉增生、膽囊結石、副脾病史”這些情況，完全是依據Z某提供的2016、2017年的體檢報告得出的結論，如果Z某當初就故意隱瞞，還會這麼配合的提供這麼詳實的體檢資料嗎？Z某到收到拒賠通知書的那一刻，恐怕都不知道保險裡的這些“套路”。

3、所以，投保人不存在故意不如實告知的情況，甚至“重大過失”都算不上，代理人的不盡職在這個案件中佔有很大的責任。但是代理人的“失職”，作為客戶來講，是很難有證據證明的，都是口頭行為，幾乎不可能有錄音、錄像和書面的證據。

說到這裡保哥插一句話，很多粉絲在諮詢網絡投保時都擔心可不可靠的問題，說還是希望有一個代理人面對面的服務感覺靠譜，萬一出險，也好有個人幫著協調和處理。

中國目前有800萬的龐大代理人隊伍，中間有多少“專業人士”保哥不好估計，也不好評論，但是如果你碰到了像這個案例裡的代理人，那隻能說還不如自己買呢。

4、農銀人壽最後也就是按照投保人存在“重大過失”的第五款約定，來做出的拒賠決定，“不賠付但退了保費”。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

但是這一條適用於Z某的這個賠案嗎？保哥的理解是：“未告知的項目要對保險事故的發生有嚴重影響的”才適用這個條款。

貧血、血紅蛋白偏低、宮頸輕度糜爛、雙側小葉增生、膽囊結石、副脾病史，這哪一條，哪一個是對甲狀腺癌的發生有“嚴重影響”呢？！

保哥認為，不光不影響，這都是“八竿子都打不著”的病，屬於農銀人壽為了拒賠而找的理由，保哥嚴重鄙視這種行為。

5、至於這些“病史”，保哥也認為屬於體檢時的常見情況，我們逐一分析拒賠理由：

（1）貧血、血紅蛋白偏低

是依據2016年的體檢報告，只是“提示貧血”，並不是確診，血紅蛋白指標 86g / L，是低於正常值，但是在住院記錄上，被保險人住院時做的檢測血紅蛋白值是：94g / L，入院診斷是“輕度貧血”，這種指標的貧血在有的保險公司都是能作為標準體承保的。

（2）宮頸輕度糜爛、雙側小葉增生，屬於很輕微的婦科常見病，大部分的重疾險都無需告知。

（3）膽囊結石，依據的是2016年體檢報告指“膽囊結石0.9cm”，不用說這麼小的，在有的重疾險裡，告知膽結石，不問大小，直接可以標準體投保。

（4）副脾病史

在2016年的體檢報告裡只提到了“副脾考慮”，也就是不確定的意思，在2017年的體檢報告裡直接“未發現明顯異常”，在農銀人壽裡，也成了“副脾病史”？！依據何在？

2016體檢

2017體檢

保哥的結論

經過分析，保哥認為農銀人壽的這起拒賠案件是錯誤的，必須要糾正，保哥給到投保人的建議就是：先投訴保當地監局、投訴解決不了，再起訴。

投保人Z某也是按照保哥的“套路”走的，先是電話保監局12378（全國保險投訴都是這個號碼）進行投訴，得到的答覆是：請走司法途徑解決。

好吧，目前“依法治國”的背景下，保監會可能也逐漸不再扮演合同糾紛調解的角色了，打官司可能會成為今後唯一的維權途徑。

那就打吧，保哥認為，這個理賠訴訟案件投保人勝訴的可能性很大，因為我們“有法可依”，保險法就是我們的“保護傘”，一切不“依法理賠”的保險公司都是“紙老虎”。

目前投保人正在聯繫律師起訴，保哥也會關注後續的事件進展，提供協助。

農銀人壽，法庭見！