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隨著大眾保險意識的普及、國家監管環境的改善，保險公司“拒賠”已成為行業的小概率事件，各家保險公司公佈的理賠數據上更是充分佐證了這一點。
保險公司拒絕賠付的原因，大致歸為以下幾點：
1、客戶投保時存在不如實告知行為，影響到保險公司的風險定價或實際經營。
2、客戶提出理賠的原因，不屬於保險責任或為除外責任項。
3、疾病保險/醫療保險在等待期內出險。
4、銷售環節存在瑕疵。
出現拒賠事件時，由於當事雙方（投保人與保險公司）所處角度不同、專業知識不對等、法律地位不對等，所以往往陷入一種對立的尷尬局面。
訴訟是打破這個局面最直接的手段，但訴訟打官司也意味著金錢成本、人力成本、時間成本的大量輸出，直接卻並非最高效。
投保人還可以有第二種選擇——“理賠複議”，保險經紀人作為當事雙方溝通的橋樑對拒賠事件進行協調。保險經紀人的介入不僅能更加高效、專業地解讀保險條款和理賠案件，還能以第三方的身份，代表客戶重新進行理賠訴訟。
實際操作中，此類拒賠原因存在模稜兩可的情況，是由於保險公司的核賠人員，業務能力的高低、對條款的解讀差異，以及出於對隸屬公司的考慮（比如不主動提示變更申請項等）做出了拒賠的判斷，而客戶本身對保險條款沒有明確的認知，就有可能吃“啞巴虧”。
下面分享兩個“理賠複議”案例，看看被宣判“死刑”的保單，是如何通過“理賠複議”起死回生的。
A客戶於2015年購買*新寶康少兒健康（重大疾病）保險計劃，2016年12月底，被保險人持續6天高燒，於北京兒研所就診，第8天被確診為川崎病，2017年1月13日於北京兒童醫院身故。
2017年4月7日，客戶找到保險經紀人，希望保險經紀人以委託人的身份參與後續的保險事務，協助理賠。此時，保險公司已向客戶下達了拒絕賠付通知，原因是：
1、該保險不含疾病身故責任。
2、客戶所患疾病不符合保險條款中約定的川崎病理賠條件。
經過與客戶的溝通，對保險合同條款、醫院診斷證明的對比發現，保險公司的理由確實屬實。
不過，客戶生前的疾病狀態符合保險條款對於“深度昏迷”的定義：保險條款約定的深度昏迷，指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反映，昏迷程度按照格拉斯昏迷分級（ Glasgow cama scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統96小時以上。
通過對客戶在北京兒研所的就醫記錄核查發現：“客戶進入兒童重症監護病房時間為20170108，22:20，出重症監護時間20170113，23:15，據此判斷客戶昏迷時間在96小時以上”，符合深度昏迷賠付中的部分條件；同時，就醫病歷第8頁明確寫道“查體：昏迷狀態， Glasgow評分5分”。上述兩點，已符合重大疾病保險條款中約定的“深度昏迷”理賠條件。
當日，作為客戶的委託人，保險經紀人向保險公司提出變更申請項目，由申請川崎病理賠更改為深度昏迷理賠，並向保險公司提出“理賠複議”，要求保險公司全額賠付重疾保險金10萬元（結果不說也知道啦）。
B客戶於2016年通過保險經紀人購買了四家保險公司的老年防癌險，2017年3月初，客戶被確診結腸癌。
2017年4月初，作為客戶的經紀人，同時向4家保險公司提交了理賠申請，其中3家保險公司快速答覆並順利理賠。
2017年5月9日，**人壽以未履行如實告知義務為由向客戶下發了拒賠通知書，並且不退還已繳納的保費。拒賠理由為：**人壽核查到，2013年初，客戶在瀋陽某醫院存在門診治療腦梗塞的就醫記錄，投保時客戶未向保險公司如實告知。
2017年5月9日，保險經紀人作為客戶的委託人啟動“理賠複議”，對**人壽的拒賠提出質詢：
1、客戶3年前的門診就醫記錄（輕微腦梗症狀）與本次出險原因（結腸癌）並不存在必然聯繫，需保險公司方面舉證。
2、根據《中國保險法》第十六條：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”，客戶所購買的險種為專項防癌險，如保險公司不能證明客戶前次就醫記錄與本次出險原因存在必然聯繫，則客戶未告知事項不應屬於“重要事項”，不足以影響保險合同的效力；
3、客戶同時投保4家公司的險種，其餘3家保險公司均正常賠付，對於*人壽單方面拒賠存在質疑。
2017年5月11日，**人壽答覆正常賠付，賠償款3個工作日到賬。
《中國保險法》第一百一十八條規定：
保險經紀人是基於投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務，並依法收取佣金的單位。
保險經紀人作為客戶的代表，協助客戶明確風險，提供全方位、個性化、一站式的風險保障、資產配置和諮詢服務。利用自身的專業知識及獨立的法律地位，對保險公司在理賠過程中的不合理行為提出不同意見，維護客戶合法權益；另一方面，如果因保險經紀人的過錯在投保、協助索賠等環節上給投保人造成損失，保險經紀人獨立承擔賠償責任，從一定程度上減少了銷售環節中的“投告無門”現象。
當然，“理賠複議”服務並不等於“確保賠付”，作為獨立的第三方中介機構，站在客觀中立的角度在保險公司與客戶之間充當調停人。基於自身的專業優勢，針對理賠案件進行評判，並不偏向於任何一方。
“理賠複議”的好處在於，一方面給予投保人專業層面的支持；另一方面，避免了當事雙方的正面衝突。這好比醫療糾紛的最佳解決途徑，是通過獨立的醫療調查機構介入，基於事實依據作出合理的判斷。如果讓當事雙方針鋒相對，就很難避免“刀兵相向”，經紀人充當調停人可以防止當事雙方產生爭執、發生正面衝突。
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