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随着大众保险意识的普及、国家监管环境的改善，保险公司“拒赔”已成为行业的小概率事件，各家保险公司公布的理赔数据上更是充分佐证了这一点。
保险公司拒绝赔付的原因，大致归为以下几点：
1、客户投保时存在不如实告知行为，影响到保险公司的风险定价或实际经营。
2、客户提出理赔的原因，不属于保险责任或为除外责任项。
3、疾病保险/医疗保险在等待期内出险。
4、销售环节存在瑕疵。
出现拒赔事件时，由于当事双方（投保人与保险公司）所处角度不同、专业知识不对等、法律地位不对等，所以往往陷入一种对立的尴尬局面。
诉讼是打破这个局面最直接的手段，但诉讼打官司也意味着金钱成本、人力成本、时间成本的大量输出，直接却并非最高效。
投保人还可以有第二种选择——“理赔复议”，保险经纪人作为当事双方沟通的桥梁对拒赔事件进行协调。保险经纪人的介入不仅能更加高效、专业地解读保险条款和理赔案件，还能以第三方的身份，代表客户重新进行理赔诉讼。
实际操作中，此类拒赔原因存在模棱两可的情况，是由于保险公司的核赔人员，业务能力的高低、对条款的解读差异，以及出于对隶属公司的考虑（比如不主动提示变更申请项等）做出了拒赔的判断，而客户本身对保险条款没有明确的认知，就有可能吃“哑巴亏”。
下面分享两个“理赔复议”案例，看看被宣判“死刑”的保单，是如何通过“理赔复议”起死回生的。
A客户于2015年购买*新宝康少儿健康（重大疾病）保险计划，2016年12月底，被保险人持续6天高烧，于北京儿研所就诊，第8天被确诊为川崎病，2017年1月13日于北京儿童医院身故。
2017年4月7日，客户找到保险经纪人，希望保险经纪人以委托人的身份参与后续的保险事务，协助理赔。此时，保险公司已向客户下达了拒绝赔付通知，原因是：
1、该保险不含疾病身故责任。
2、客户所患疾病不符合保险条款中约定的川崎病理赔条件。
经过与客户的沟通，对保险合同条款、医院诊断证明的对比发现，保险公司的理由确实属实。
不过，客户生前的疾病状态符合保险条款对于“深度昏迷”的定义：保险条款约定的深度昏迷，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反映，昏迷程度按照格拉斯昏迷分级（ Glasgow cama scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
通过对客户在北京儿研所的就医记录核查发现：“客户进入儿童重症监护病房时间为20170108，22:20，出重症监护时间20170113，23:15，据此判断客户昏迷时间在96小时以上”，符合深度昏迷赔付中的部分条件；同时，就医病历第8页明确写道“查体：昏迷状态， Glasgow评分5分”。上述两点，已符合重大疾病保险条款中约定的“深度昏迷”理赔条件。
当日，作为客户的委托人，保险经纪人向保险公司提出变更申请项目，由申请川崎病理赔更改为深度昏迷理赔，并向保险公司提出“理赔复议”，要求保险公司全额赔付重疾保险金10万元（结果不说也知道啦）。
B客户于2016年通过保险经纪人购买了四家保险公司的老年防癌险，2017年3月初，客户被确诊结肠癌。
2017年4月初，作为客户的经纪人，同时向4家保险公司提交了理赔申请，其中3家保险公司快速答复并顺利理赔。
2017年5月9日，**人寿以未履行如实告知义务为由向客户下发了拒赔通知书，并且不退还已缴纳的保费。拒赔理由为：**人寿核查到，2013年初，客户在沈阳某医院存在门诊治疗脑梗塞的就医记录，投保时客户未向保险公司如实告知。
2017年5月9日，保险经纪人作为客户的委托人启动“理赔复议”，对**人寿的拒赔提出质询：
1、客户3年前的门诊就医记录（轻微脑梗症状）与本次出险原因（结肠癌）并不存在必然联系，需保险公司方面举证。
2、根据《中国保险法》第十六条：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，客户所购买的险种为专项防癌险，如保险公司不能证明客户前次就医记录与本次出险原因存在必然联系，则客户未告知事项不应属于“重要事项”，不足以影响保险合同的效力；
3、客户同时投保4家公司的险种，其余3家保险公司均正常赔付，对于*人寿单方面拒赔存在质疑。
2017年5月11日，**人寿答复正常赔付，赔偿款3个工作日到账。
《中国保险法》第一百一十八条规定：
保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的单位。
保险经纪人作为客户的代表，协助客户明确风险，提供全方位、个性化、一站式的风险保障、资产配置和咨询服务。利用自身的专业知识及独立的法律地位，对保险公司在理赔过程中的不合理行为提出不同意见，维护客户合法权益；另一方面，如果因保险经纪人的过错在投保、协助索赔等环节上给投保人造成损失，保险经纪人独立承担赔偿责任，从一定程度上减少了销售环节中的“投告无门”现象。
当然，“理赔复议”服务并不等于“确保赔付”，作为独立的第三方中介机构，站在客观中立的角度在保险公司与客户之间充当调停人。基于自身的专业优势，针对理赔案件进行评判，并不偏向于任何一方。
“理赔复议”的好处在于，一方面给予投保人专业层面的支持；另一方面，避免了当事双方的正面冲突。这好比医疗纠纷的最佳解决途径，是通过独立的医疗调查机构介入，基于事实依据作出合理的判断。如果让当事双方针锋相对，就很难避免“刀兵相向”，经纪人充当调停人可以防止当事双方产生争执、发生正面冲突。
公平合理的理赔结论是我们所倡导的，在您无力为自己、为家人争取应得的理赔时，专业的支持必将有所助益。
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