09.14 胃癌患者3D腹腔鏡根治性全胃切除術後早期經口進食的療效觀察

魯意迅，邱兆巖，謝天宇，崔建新，王鑫鑫，衛勃，陳凜

胃癌是我國常見的消化系統惡性腫瘤，具有發病率和病死率雙高的流行病學特點，手術治療是胃癌綜合治療的基石。國外有研究表明，胃癌術後患者應早期給予經口進食，術後早期經口進食在促進胃腸功能恢復、改善患者營養狀況等方面存在優勢。國內也有研究表明，遠端胃癌根治術後早期經口進食是安全可行的。近年來，隨著加速康復外科(ERAS)理念在胃腸外科領域的推廣和應用，術後早期經口進食的安全性及可行性在結直腸癌患者中已經得到證實。然而，在胃癌患者特別是根治性全胃切除的患者中尚缺乏高級別的循證醫學證據。本研究回顧性分析本中心67例全胃切除術後早期經口進食患者臨床資料，並根據性別、年齡、BMI、TNM分期和腫瘤分化程度等指標匹配同期67例全胃切除術後行常規進食的患者進行比較，旨在探討3D腹腔鏡根治性全胃切除術後患者早期經口進食的安全性、可行性及近期臨床效果。

資料與方法

資料

選取2017年3月-2018年3月在本中心接受3D腹腔鏡根治性全胃切除術的胃癌患者。納入標準：1)18~79歲；2)胃鏡及病理證實為胃癌；3)術前檢查及術中探查均未發現遠處轉移且腫瘤TNM分期為Ⅰ~Ⅲ期；4)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級；5)患者均行3D腹腔鏡根治性全胃切除術，術後病理證實為R0切除。排除標準：1)胃癌合併大出血、穿孔等嚴重併發症；2)術前發現遠處器官轉移或腹膜播散；3)同時合併其他惡性腫瘤或肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病或嚴重代謝性疾病者；4)術前行新輔助放療或化療者；5)聯合開胸或胸腔鏡手術者；6)術中中轉開腹手術者；7)既往有腹部手術史者。本研究最終納入術後早期經口進食患者67例，同時選取同期67例3D腹腔鏡根治性全胃切除術後常規進食患者作為對照。為消除組間選擇性偏倚，兩組患者根據性別、年齡、BMI、TNM分期和腫瘤分化程度等指標進行了嚴格的配對。匹配後兩組患者圍術期基線資料比較，差異無統計學意義，見表1。

方法

術前及術中兩組患者處理措施相同：1)術前告知患者3D腹腔鏡微創手術方式，患者簽訂知情同意書；2)術前2h或患者全身麻醉後放置鼻胃管，並於患者麻醉清醒前拔除；3)所有患者麻醉方式均採用氣管插管行全身麻醉；4)所有患者均依據《日本胃癌治療規約(第4版)》實施根治性全胃切除及胃周淋巴結清掃；4)3D腹腔鏡手術方法均採用5孔法，具體參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》；6)術中不常規放置腹腔引流管，術中放置引流管者於術後早期拔除。術後兩組患者除在飲食干預上存在差異外其他干預措施相同，並執行相同的出院標準：1)腹腔引流管已拔除；2)胃腸功能已恢復；3)無需液體治療；4)可進半流質飲食並耐受固體食物，經口進食能滿足患者能量需求的60%以上；5)患者無發熱；6)切口癒合良好；7)患者可自由活動並同意出院。出院後所有患者通過門診複查或電話隨訪等方式隨訪1~3個月。患者飲食干預參照《成人口服營養專家共識》執行。1)早期經口進食組：患者於術後第1天開始飲水並進少量清流質飲食及腸內營養製劑(安素TP粉)，根據患者耐受情況，逐步由清流質飲食過渡到流質飲食和半流質飲食，能量差額由靜脈營養補充；2)常規進食組：禁食水但不常規留置鼻胃管，待肛門排氣、排便後逐漸恢復進食，由清流食—流食—半流食逐步過渡，能量差額由靜脈營養補充。

觀察指標

術後胃腸功能恢復時間(經肛門排氣、排便時間)及術後住院天數、術後住院費用；術後早期營養狀況(血清前白蛋白水平、血清白蛋白水平)；經口進食耐受情況(術後噁心、嘔吐及重新置入鼻胃管率)；術後併發症發生率(吻合口出血、吻合口瘻、十二指腸殘端瘻、切口感染、術後肺炎及術後腸梗阻等)。

結果

兩組圍手術期基線資料比較兩組性別、年齡、BMI、術前血清前白蛋白(PALB)、術前血清白蛋白(ALB)、手術時間、術中出血量、TNM分期、腫瘤分化程度、Borrmann分型、Lauren分型等差異均無統計學意義(P＞0.05)；見表1。

兩組術後胃腸功能恢復及住院情況比較相比於常規進食組，早期經口進食組首次排氣時間[(2.26±1.38)d vs(3.37±1.19)d]和首次排便[(3.46±1.41)d vs (4.52±1.26)d]時間更早，術後住院天數[(6.51±1.53)d vs (8.62±1.48)d]更短，術後住院費用[(1.74±0.51)萬元vs (2.12±0.83)萬元]更少，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)；見表2。

兩組術後第6天營養狀況比較兩組術後早期營養狀況比較，早期經口進食組術後第6天血清PALB水平[(177.6±33.1)mg/L vs (149.4±25.3)mg/L，P=0.016]及ALB水平[(37.3±3.1)g/L vs (34.1±3.5)g/L，P=0.011]均明顯高於常規進食組，差異有統計學意義(P＜0.05)；見表2。

兩組術後經口進食耐受情況比較兩組比較可見，早期經口進食組腹脹、噁心及重新置入鼻胃管率稍高於常規進食組(19.40%vs 14.92%)，但差異無統計學意義(P＞0.05)；見表2。

兩組術後併發症發生率比較在術後併發症發生率方面，兩組患者吻合口出血、吻合口瘻、十二指腸殘端瘻、切口感染、術後肺炎及術後腸梗阻等併發症發生率(13.43%vs 14.92%)的差異無統計學意義(P＞0.05)；見表2。

討論

胃癌在我國的發病率較高，且以進展期胃癌為主，胃癌根治手術創傷大，對患者免疫功能干擾也較大，然而約50.15%的胃癌患者因出血、梗阻、腫瘤性因素等存在不同程度的營養障礙,這對於患者術後恢復明顯不利。因此，胃癌根治術後應給予積極地營養支持治療。有研究指出，胃癌術後早期給予腸內營養對於改善患者營養狀況、提高患者免疫力、促進胃腸功能恢復有利。而傳統的觀點認為，胃腸術後患者需嚴格禁食水並放置鼻胃管行胃腸減壓，以預防吻合口瘻及術後腸梗阻的發生，直至經肛門排氣排便後方可逐步恢復進食。但是，鼻胃管的放置不僅極大的增加了患者的不適和痛苦，還可能引起胃食管返流、肺炎、肺不張、聲帶麻痺等併發症，同時也阻礙了患者早期經口進食的可能。近年來，加速康復外科(ERAS)理念在我國胃腸外科領域有了較為迅速的普及和應用，術後早期經口進食作為加速康復外科的重要內容，也受到越來越多的重視，術後早期經口進食的安全性及可行性在結直腸癌患者中已經得到證實。然而不同於結直腸癌，胃癌根治特別是全胃切除術中消化道重建過程更為複雜，胃癌術後患者早期經口進食的安全性及可行性還需要進一步的探討研究。

Shoar等研究表明，上胃腸惡性腫瘤患者術後早期經口進食，恢復更快，術後住院天數更短。Laffitte等和Sierzega等的研究表明，根治性胃癌切除術後患者能耐受早期經口進食，而患者經口進食的早晚與術後併發症的發生沒有明確相關關係。餘穩穩等對139例遠端胃癌根治術後患者進行研究，結果顯示早期經口進食並不增加併發症發生率，反而有利於改善患者營養狀況及機體免疫功能，促進腸道功能恢復，縮短術後住院天數。Liu等對6項RCT研究454例患者進行薈萃分析，結果表明，早期經口進食可縮短胃癌患者術後住院時間及首次排氣時間，併發症發生率、經口進食不耐受率、再住院率並沒有增加。而這些研究大多是基於遠端胃癌術後患者，手術方式以傳統的開放手術為主，3D腹腔鏡下全胃切除術後患者早期經口進食的安全性及可行性還不甚明晰。

在加速康復外科理念的影響下，本中心自2016年底開始嘗試性對胃癌術後患者不常規放置鼻胃管，並嘗試性給予早期腸內營養支持。在本中心，3D腹腔鏡胃癌根治手術在全部胃癌根治手術中的比例佔絕對優勢。本研究結果顯示，相比於常規進食組，術後早期經口進食組首次經肛門排氣、排便時間更短(P＜0.05)，這與Sierzega等的研究結果一致。有研究通過術後咀嚼口香糖來模擬進食的咀嚼過程，也可以加快患者胃腸功能的恢復。原因可能是早期經口進食的吞嚥或咀嚼等動作刺激頭-迷走神經反射，激發胃腸激素釋放，增加消化液的分泌，促進胃腸動力，加速胃腸功能恢復。我們認為，術後不放置鼻胃管並早期給予經口進食降低了患者心理與腸道應激程度，有利於胃腸功能的早期恢復。本研究還發現，早期經口進食組雖然腹脹、噁心及重新放置鼻胃管率稍高於常規進食組，但差異沒有統計學意義(P＞0.05)，可見絕大部分患者能夠耐受術後早期經口進食。事實上，Jo等研究指出，胃腸術後噁心、嘔吐及短暫性腸梗阻與腹部手術後高迷走反射及炎症反應有關，而早期經口進食能夠改善這些症狀。在本研究中早期經口進食組患者出院前血清前白蛋白(PALB)水平及血清白蛋白(ALB)水平均高於常規進食組(P＜0.05)。熊玉琴等對86例胃癌術後患者進行研究，結果表明，試驗組(即術後早期經口進食組)患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯高於對照組，這與本研究的結論相一致。血清前白蛋白的水平能夠早期、敏感地反映蛋白質合成功能，是反映機體營養狀況的較為敏感且可靠的指標。胃癌根治手術創傷大，手術應激反應及持續的代謝亢進狀態常引起患者嚴重的負氮平衡。而傳統觀念則需患者術後禁食3d~4d以上，無疑會導致患者術後營養不良狀況進一步加劇。而本研究證實，全胃切除術後早期經口進食可以改善患者術後早期營養狀況。而Beattie等研究表明，術後腸內營養的補充不僅能夠改善患者營養狀況，還能提高患者手部握力、減少抗生素用量，改善患者臨床結局。

然而，讓大多數外科醫師更為擔憂是根治性全胃切除術後患者早期經口進食的安全性問題。早期經口進食的安全性可以用患者術後併發症的發生率來評價，尤其是吻合口瘻、十二指腸殘端瘻、術後麻痺性腸梗阻等嚴重併發症。本研究結果顯示，全胃切除術後早期經口進食並未增加患者併發症的發生率，兩組患者的吻合口瘻、十二指腸殘端瘻的發生率沒有顯著差異(P＞0.05)；此外，兩組患者在吻合口出血、切口感染、術後肺炎、術後腸梗阻等方面的差異也沒有統計學意義(P＞0.05)。傳統觀念認為，術後禁食水、放置鼻胃管能夠降低消化道內壓，減輕吻合口負擔，給予吻合口充分癒合時間。然而事實並非如此。Rossetti等對145例腹腔鏡袖狀胃切除術後患者進行研究發現，術後放置鼻胃管行胃腸減壓並未降低瘻的發生率。動物實驗結果也表明，胃腸術後早期進食不會延長吻合口的癒合時間，不會增加吻合口瘻發生的幾率。結合臨床實踐及文獻回顧，我們認為術後吻合口瘻發生的主要原因與吻合口張力過大、吻合口缺血、吻合技術缺陷以及糖尿病等全身性因素有關。我們的體會是，術中精細的手術操作和確切可靠的吻合是預防術後吻合口瘻的基礎，而以3D腹腔鏡為代表的微創手術為精細操作提供了便利，具有優勢。本研究也進一步證實，術後早期經口進食並不會增加吻合口瘻等併發症的發生概率。故早期經口進食應用於3D腹腔鏡根治性全胃切除術後的患者是安全的。

綜上，本研究結果表明3D腹腔鏡根治性全胃切除術後患者早期經口進食，能夠促進患者腸道功能早期恢復，可以改善患者術後早期營養狀態，減少術後住院天數和住院費用，並不增加術後併發症發生率，具有安全性和可行性。但本研究也存在一定的侷限性，首先是本研究為回顧性研究，其次是研究的樣本量不大，此外3D腹腔鏡還未在全國範圍內廣泛應用。未來，微創外科技術必將成為胃癌根治手術的主流技術，因此還需要更高質量、更大樣本的前瞻性隨機對照研究來驗證3D腹腔鏡根治性全胃切除術後患者早期經口進食的安全性、可行性及近遠期臨床效果。

腫瘤醫學論壇綜合整理