鲁意迅，邱兆岩，谢天宇，崔建新，王鑫鑫，卫勃，陈凛
胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，具有发病率和病死率双高的流行病学特点，手术治疗是胃癌综合治疗的基石。国外有研究表明，胃癌术后患者应早期给予经口进食，术后早期经口进食在促进胃肠功能恢复、改善患者营养状况等方面存在优势。国内也有研究表明，远端胃癌根治术后早期经口进食是安全可行的。近年来，随着加速康复外科(ERAS)理念在胃肠外科领域的推广和应用，术后早期经口进食的安全性及可行性在结直肠癌患者中已经得到证实。然而，在胃癌患者特别是根治性全胃切除的患者中尚缺乏高级别的循证医学证据。本研究回顾性分析本中心67例全胃切除术后早期经口进食患者临床资料，并根据性别、年龄、BMI、TNM分期和肿瘤分化程度等指标匹配同期67例全胃切除术后行常规进食的患者进行比较，旨在探讨3D腹腔镜根治性全胃切除术后患者早期经口进食的安全性、可行性及近期临床效果。
资料与方法
资料
选取2017年3月-2018年3月在本中心接受3D腹腔镜根治性全胃切除术的胃癌患者。纳入标准：1)18~79岁；2)胃镜及病理证实为胃癌；3)术前检查及术中探查均未发现远处转移且肿瘤TNM分期为Ⅰ~Ⅲ期；4)美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级；5)患者均行3D腹腔镜根治性全胃切除术，术后病理证实为R0切除。排除标准：1)胃癌合并大出血、穿孔等严重并发症；2)术前发现远处器官转移或腹膜播散；3)同时合并其他恶性肿瘤或肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病或严重代谢性疾病者；4)术前行新辅助放疗或化疗者；5)联合开胸或胸腔镜手术者；6)术中中转开腹手术者；7)既往有腹部手术史者。本研究最终纳入术后早期经口进食患者67例，同时选取同期67例3D腹腔镜根治性全胃切除术后常规进食患者作为对照。为消除组间选择性偏倚，两组患者根据性别、年龄、BMI、TNM分期和肿瘤分化程度等指标进行了严格的配对。匹配后两组患者围术期基线资料比较，差异无统计学意义，见表1。
方法
术前及术中两组患者处理措施相同：1)术前告知患者3D腹腔镜微创手术方式，患者签订知情同意书；2)术前2h或患者全身麻醉后放置鼻胃管，并于患者麻醉清醒前拔除；3)所有患者麻醉方式均采用气管插管行全身麻醉；4)所有患者均依据《日本胃癌治疗规约(第4版)》实施根治性全胃切除及胃周淋巴结清扫；4)3D腹腔镜手术方法均采用5孔法，具体参照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》；6)术中不常规放置腹腔引流管，术中放置引流管者于术后早期拔除。术后两组患者除在饮食干预上存在差异外其他干预措施相同，并执行相同的出院标准：1)腹腔引流管已拔除；2)胃肠功能已恢复；3)无需液体治疗；4)可进半流质饮食并耐受固体食物，经口进食能满足患者能量需求的60%以上；5)患者无发热；6)切口愈合良好；7)患者可自由活动并同意出院。出院后所有患者通过门诊复查或电话随访等方式随访1~3个月。患者饮食干预参照《成人口服营养专家共识》执行。1)早期经口进食组：患者于术后第1天开始饮水并进少量清流质饮食及肠内营养制剂(安素TP粉)，根据患者耐受情况，逐步由清流质饮食过渡到流质饮食和半流质饮食，能量差额由静脉营养补充；2)常规进食组：禁食水但不常规留置鼻胃管，待肛门排气、排便后逐渐恢复进食，由清流食—流食—半流食逐步过渡，能量差额由静脉营养补充。
观察指标
术后胃肠功能恢复时间(经肛门排气、排便时间)及术后住院天数、术后住院费用；术后早期营养状况(血清前白蛋白水平、血清白蛋白水平)；经口进食耐受情况(术后恶心、呕吐及重新置入鼻胃管率)；术后并发症发生率(吻合口出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、切口感染、术后肺炎及术后肠梗阻等)。
结果
两组围手术期基线资料比较两组性别、年龄、BMI、术前血清前白蛋白(PALB)、术前血清白蛋白(ALB)、手术时间、术中出血量、TNM分期、肿瘤分化程度、Borrmann分型、Lauren分型等差异均无统计学意义(P＞0.05)；见表1。
两组术后胃肠功能恢复及住院情况比较相比于常规进食组，早期经口进食组首次排气时间[(2.26±1.38)d vs(3.37±1.19)d]和首次排便[(3.46±1.41)d vs (4.52±1.26)d]时间更早，术后住院天数[(6.51±1.53)d vs (8.62±1.48)d]更短，术后住院费用[(1.74±0.51)万元vs (2.12±0.83)万元]更少，两组差异均有统计学意义(P＜0.05)；见表2。
两组术后第6天营养状况比较两组术后早期营养状况比较，早期经口进食组术后第6天血清PALB水平[(177.6±33.1)mg/L vs (149.4±25.3)mg/L，P=0.016]及ALB水平[(37.3±3.1)g/L vs (34.1±3.5)g/L，P=0.011]均明显高于常规进食组，差异有统计学意义(P＜0.05)；见表2。
两组术后经口进食耐受情况比较两组比较可见，早期经口进食组腹胀、恶心及重新置入鼻胃管率稍高于常规进食组(19.40%vs 14.92%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)；见表2。
两组术后并发症发生率比较在术后并发症发生率方面，两组患者吻合口出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、切口感染、术后肺炎及术后肠梗阻等并发症发生率(13.43%vs 14.92%)的差异无统计学意义(P＞0.05)；见表2。
讨论
胃癌在我国的发病率较高，且以进展期胃癌为主，胃癌根治手术创伤大，对患者免疫功能干扰也较大，然而约50.15%的胃癌患者因出血、梗阻、肿瘤性因素等存在不同程度的营养障碍,这对于患者术后恢复明显不利。因此，胃癌根治术后应给予积极地营养支持治疗。有研究指出，胃癌术后早期给予肠内营养对于改善患者营养状况、提高患者免疫力、促进胃肠功能恢复有利。而传统的观点认为，胃肠术后患者需严格禁食水并放置鼻胃管行胃肠减压，以预防吻合口瘘及术后肠梗阻的发生，直至经肛门排气排便后方可逐步恢复进食。但是，鼻胃管的放置不仅极大的增加了患者的不适和痛苦，还可能引起胃食管返流、肺炎、肺不张、声带麻痹等并发症，同时也阻碍了患者早期经口进食的可能。近年来，加速康复外科(ERAS)理念在我国胃肠外科领域有了较为迅速的普及和应用，术后早期经口进食作为加速康复外科的重要内容，也受到越来越多的重视，术后早期经口进食的安全性及可行性在结直肠癌患者中已经得到证实。然而不同于结直肠癌，胃癌根治特别是全胃切除术中消化道重建过程更为复杂，胃癌术后患者早期经口进食的安全性及可行性还需要进一步的探讨研究。
Shoar等研究表明，上胃肠恶性肿瘤患者术后早期经口进食，恢复更快，术后住院天数更短。Laffitte等和Sierzega等的研究表明，根治性胃癌切除术后患者能耐受早期经口进食，而患者经口进食的早晚与术后并发症的发生没有明确相关关系。余稳稳等对139例远端胃癌根治术后患者进行研究，结果显示早期经口进食并不增加并发症发生率，反而有利于改善患者营养状况及机体免疫功能，促进肠道功能恢复，缩短术后住院天数。Liu等对6项RCT研究454例患者进行荟萃分析，结果表明，早期经口进食可缩短胃癌患者术后住院时间及首次排气时间，并发症发生率、经口进食不耐受率、再住院率并没有增加。而这些研究大多是基于远端胃癌术后患者，手术方式以传统的开放手术为主，3D腹腔镜下全胃切除术后患者早期经口进食的安全性及可行性还不甚明晰。
在加速康复外科理念的影响下，本中心自2016年底开始尝试性对胃癌术后患者不常规放置鼻胃管，并尝试性给予早期肠内营养支持。在本中心，3D腹腔镜胃癌根治手术在全部胃癌根治手术中的比例占绝对优势。本研究结果显示，相比于常规进食组，术后早期经口进食组首次经肛门排气、排便时间更短(P＜0.05)，这与Sierzega等的研究结果一致。有研究通过术后咀嚼口香糖来模拟进食的咀嚼过程，也可以加快患者胃肠功能的恢复。原因可能是早期经口进食的吞咽或咀嚼等动作刺激头-迷走神经反射，激发胃肠激素释放，增加消化液的分泌，促进胃肠动力，加速胃肠功能恢复。我们认为，术后不放置鼻胃管并早期给予经口进食降低了患者心理与肠道应激程度，有利于胃肠功能的早期恢复。本研究还发现，早期经口进食组虽然腹胀、恶心及重新放置鼻胃管率稍高于常规进食组，但差异没有统计学意义(P＞0.05)，可见绝大部分患者能够耐受术后早期经口进食。事实上，Jo等研究指出，胃肠术后恶心、呕吐及短暂性肠梗阻与腹部手术后高迷走反射及炎症反应有关，而早期经口进食能够改善这些症状。在本研究中早期经口进食组患者出院前血清前白蛋白(PALB)水平及血清白蛋白(ALB)水平均高于常规进食组(P＜0.05)。熊玉琴等对86例胃癌术后患者进行研究，结果表明，试验组(即术后早期经口进食组)患者血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显高于对照组，这与本研究的结论相一致。血清前白蛋白的水平能够早期、敏感地反映蛋白质合成功能，是反映机体营养状况的较为敏感且可靠的指标。胃癌根治手术创伤大，手术应激反应及持续的代谢亢进状态常引起患者严重的负氮平衡。而传统观念则需患者术后禁食3d~4d以上，无疑会导致患者术后营养不良状况进一步加剧。而本研究证实，全胃切除术后早期经口进食可以改善患者术后早期营养状况。而Beattie等研究表明，术后肠内营养的补充不仅能够改善患者营养状况，还能提高患者手部握力、减少抗生素用量，改善患者临床结局。
然而，让大多数外科医师更为担忧是根治性全胃切除术后患者早期经口进食的安全性问题。早期经口进食的安全性可以用患者术后并发症的发生率来评价，尤其是吻合口瘘、十二指肠残端瘘、术后麻痹性肠梗阻等严重并发症。本研究结果显示，全胃切除术后早期经口进食并未增加患者并发症的发生率，两组患者的吻合口瘘、十二指肠残端瘘的发生率没有显著差异(P＞0.05)；此外，两组患者在吻合口出血、切口感染、术后肺炎、术后肠梗阻等方面的差异也没有统计学意义(P＞0.05)。传统观念认为，术后禁食水、放置鼻胃管能够降低消化道内压，减轻吻合口负担，给予吻合口充分愈合时间。然而事实并非如此。Rossetti等对145例腹腔镜袖状胃切除术后患者进行研究发现，术后放置鼻胃管行胃肠减压并未降低瘘的发生率。动物实验结果也表明，胃肠术后早期进食不会延长吻合口的愈合时间，不会增加吻合口瘘发生的几率。结合临床实践及文献回顾，我们认为术后吻合口瘘发生的主要原因与吻合口张力过大、吻合口缺血、吻合技术缺陷以及糖尿病等全身性因素有关。我们的体会是，术中精细的手术操作和确切可靠的吻合是预防术后吻合口瘘的基础，而以3D腹腔镜为代表的微创手术为精细操作提供了便利，具有优势。本研究也进一步证实，术后早期经口进食并不会增加吻合口瘘等并发症的发生概率。故早期经口进食应用于3D腹腔镜根治性全胃切除术后的患者是安全的。
综上，本研究结果表明3D腹腔镜根治性全胃切除术后患者早期经口进食，能够促进患者肠道功能早期恢复，可以改善患者术后早期营养状态，减少术后住院天数和住院费用，并不增加术后并发症发生率，具有安全性和可行性。但本研究也存在一定的局限性，首先是本研究为回顾性研究，其次是研究的样本量不大，此外3D腹腔镜还未在全国范围内广泛应用。未来，微创外科技术必将成为胃癌根治手术的主流技术，因此还需要更高质量、更大样本的前瞻性随机对照研究来验证3D腹腔镜根治性全胃切除术后患者早期经口进食的安全性、可行性及近远期临床效果。
肿瘤医学论坛综合整理
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