文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(6)
低位直肠癌是指位于腹膜反折平面以下或距肛缘5~7 cm以内的直肠恶性肿瘤。与西方国家相比，国内直肠癌流行病学具有发病率高、中低位直肠癌和青年患者比例高的特点。低位直肠癌患者能否保肛，是外科医师关注的焦点。
随着直肠淋巴引流理论的提出、肿瘤下切缘长度研究的深入、新辅助放化疗的应用以及全直肠系膜切除（toatal mesorectal excision，TME）技术的开展，低位直肠癌保肛手术的研究不断推进，目前已有多种保肛手术用于临床。
随着微创理念的深入，如何在保肛基础上最大限度地减少创伤和促进快速恢复，已成为外科同道新的挑战。腹腔镜低位直肠癌保肛手术操作难度大、配合要求高，还可能存在TME和环周切缘方面的劣势。
近10年来，机器人手术系统凭借着图像高清、操作稳定灵活等优势，已广泛用于结直肠癌手术中。本文将从应用原则、应用术式及应用前景3个方面综述机器人手术系统在低位直肠癌保肛手术中的应用。
一、机器人手术系统在低位直肠癌保肛手术中的应用原则
机器人低位直肠癌保肛手术的应用原则包括两大方面：
（1）结构的根治切除；
（2）功能的完整保留。
结构的根治切除不仅应遵循肿瘤外科不切割、整块切除及无瘤技术原则，还须遵循TME原则。其基本要求是彻底切除原发病灶及区域淋巴结等组织，防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移，达到根治的效果。
对于后者，其核心在于保护肛门括约肌以维持正常的排粪控制功能。此外，低位直肠由自主神经支配，壁内含有较多的排粪意识感受器，术中予以注意并避免损伤也是重要方面。
目前，低位直肠癌保肛手术尚无明确适应证。普遍意义上认为，能否实施保肛取决于患者的全身状况、肿瘤浸润或转移程度、肿瘤分化级别、肿瘤下切缘距齿状线距离以及术者经验。低位直肠癌多可在指诊时触及，详细的病史采集和指诊有助于了解患者全身状况和肿瘤大小及盆腔脏器侵犯情况。
术前肛门功能是影响是否能保肛的重要因素，对术前已有肛门功能障碍如排粪难以控制、既往肛门损伤史等患者，积极保肛未必合适。直肠MRI、内镜超声和腹盆腔CT等检查，有助于术前评估肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况。对于未分化或者低分化的直肠癌，不建议勉强保肛。
对于术前接受新辅助放化疗的患者，根据肿瘤缓解退缩程度决定能否保肛。肿瘤下切缘距齿状线距离是能否保肛的重要参考。下切缘残余肿瘤细胞将引起局部复发或远处转移，因此必须确保下切缘阴性。基于下切缘在保肛手术中重要性，对其安全距离的认识从未停止，从5 cm到2 cm、再到1 cm、甚至0.5 cm，见证了学者不断探索的历程。
最新版美国国家综合癌症网络（NCCN，2017 V1）指南推荐，远端切缘距离不少于1~2 cm，需术中冰冻病理确保切缘阴性。目前多认为，若肛直肠环未受肿瘤侵犯，且其上有2 cm正常肠段，即可考虑保肛手术。当然，患者的体型、接受新辅助放化疗等具体情况也是重要参考因素。
应该看到，我国直肠癌5年总生存率和欧美国家仍有差距。不合适的保肛手术导致的术后局部复发率是5年生存率不高的重要原因。尽管追求肿瘤根治与功能完整并重，是医患双方永恒的追求，但医者抉择的原则应是：生命第一，功能第二。
二、机器人手术系统在低位直肠癌保肛手术中的应用术式
1.机器人手术系统应用于低位直肠前切除术：
双吻合器技术的出现，低位直肠前切除术可取得满意的治疗效果。但由于盆腔空间狭窄、腹腔镜下切缘判断困难等因素，尤其是患者肥胖或者肿瘤较小时，腹腔镜手术操作困难，具有一定的局限性。
既往报道，腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性率为4.2%~16%。其中低位直肠癌保肛手术环周切缘阳性率更高。机器人手术系统视野清晰，机械臂操作灵活，能够在狭小盆腔中自如操作，目前已广泛应用于低位直肠前切除术。
Baek等报道，机器人直肠癌保肛率65.7%，术后生存方面也具有较大优势。Park等研究显示，41例机器人低位直肠癌组无一例行APR手术，手术时间较腹腔镜组明显延长（231.9 min比168.6 min），两组在淋巴结清扫、中转开腹率、住院天数、术后肠道功能恢复方面差异无统计学意义。
Park等报道，机器人组低位前切除术33例，腹腔镜组16例，两组间手术时间、术中出血、术后短期并发症比较，差异均无统计学意义。Speicher等对6 403例接受手术的低位直肠癌患者进行分析，与腹腔镜组相比，机器人低位直肠前切除术组中转开腹率更低（9.5%比16.4%，P < 0.001），而淋巴结清扫、阳性切缘、再次手术率、住院天数和吻合口瘘发生率等方面差异均无统计学意义。
自2010年以来，国内陆续有机器人低位前切除术应用于低位直肠癌的报道，术者均认可机器人手术在观察盆腔神经、游离骶前及侧方时的优势明显；研究还发现，机器人手术中转开腹率更低。
目前来看，机器人低位直肠前切除术是安全可行的，保肛率高是其潜在优势，但术后恢复和远期生存的改善仍需进一步大样本验证。
2. 机器人手术系统应用于经肛括约肌间切除术：
经肛括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是在Parks术和改良Bacon术基础上提出的，主要适用于直肠系膜游离后肿瘤下缘距肛直肠环2 cm的T1、T2期肿瘤。经齿状线或者白线经肛门内、外括约肌之间游离肿瘤后移除标本，经肛门行手术结肠肛管端端吻合。
腹腔镜下操作视野清晰，但因盆腔狭小、分离平面较低等缘故，手术操作难度较大。机器人手术系统在该术式的应用渐有报道。Kang等报道，47例低位直肠癌外科治疗患者，手术时间为（360.0 ± 128.5）min，术中出血量为（15.0 ± 236.5）ml，其中肿瘤下缘距离为（1.0 ± 1.2）cm，3例患者出现环周切缘阳性，2年无疾病生存率为83.7%。
Park等回顾性比较机器人ISR和腹腔镜ISR发现，机器人组手术时间更长（235.5 min比185.4 min，P< 0.001），这可能与安装系统不熟练有关。Park等对8例低位直肠癌患者行完全经腹机器人ISR术，中位手术时间为210 min，术中出血为40 ml，住院时间为8.0 d，淋巴结清扫10.0枚，所有患者达到R
0切除，切缘均为阴性。Kuo等分析机器人ISR手术学习曲线时提出，机器人手术安全可行，但手术时间更长（485.8 min比374.3 min，P< 0.001），随着经验的增加手术时间能够缩短。Kim等对108例经腹ISR比114例开放ISR患者行前瞻性比较发现，机器人组在自主神经及性功能保护方面具有明显优势（P< 0.05）。
Park等报道，106例机器人ISR手术平均手术时间为271.6 min，平均术中出血量为129.5 ml，术后并发症发生率18.9%，均优于腹腔镜ISR组，两组间5年复发率、5年无疾病生存期和5年总生存期差异无统计学意义。
机器人手术系统能够在开腹手术更低的层面进行游离，可完全经腹入路完成括约肌间切除。由于ISR手术本身技术难度比较大，术中部分切除或全部切除肛门内括约肌，术后肛门功能受影响，可存在夜间粪便溢出可能。目前，机器人手术系统在该术式的应用仍处于探索阶段，有待进一步的研究。
3.机器人手术系统应用于经肛门直肠外翻出切除术：
经肛门直肠外翻出切除术又称为Welch手术。是指肿瘤近端切断肠管，再经肛门将直肠黏膜外翻，使远端直肠肿瘤及其系膜一并从肛门外翻拖出，体外直视下切除肿瘤及安全距离处肠段，最后将直肠残端经肛门送回盆腔后，使用双吻合器进行肠管吻合，或者将近端肠段经肠腔拖出，行肠肠吻合后推回直肠内。由于肿瘤在翻出时易受挤压导致肿瘤细胞种植转移，故该术式一直未能得到推广。
随着微创保肛手术的开展，由于肿瘤下切缘判断困难，该术式重新被学者认识并用于肿瘤较小、分期较早的低位直肠癌的外科治疗。Fukunaga等将此技术用于10例低位直肠癌外科治疗，认为其操作简便、吻合安全可靠，远切缘安全距离能够得到保证，并认为该技术可适用于T1~2N0期的低位直肠癌，不建议用于T3、T4期或体积较大的肿瘤。
Prete等在2002年至2003年行10例腹腔镜下低位直肠癌经肛门直肠外翻出切除术，与传统腹腔镜组比较，两组出血、吻合口瘘发生率及功能保护方面差异无统计学意义。国内朱晓明等在该术式的基础上提出了拖出式直肠适形切除术的极限保肛理念并进行了临床实践，但因为样本量较少及缺乏长期生存等缺点，仍有待于高质量的临床研究证实。
目前，国内外关于机器人在该术式的报道较少。笔者单位至今（截至2017年3月）已完成51例机器人经肛门直肠外翻切除术，所有病例手术均获成功。手术时间为（181.2 ± 38.1）min，术中出血量为（87.6 ± 29.2）ml，术后住院天数为（8.7 ± 2.7）d，术后首次排气时间为（2.2 ± 0.6）d，淋巴结清扫（14.8 ± 5.6）枚，短期临床结局方面均取得满意的效果，长期生存仍在随访中。
我们认为，直视下判断肿瘤远切缘安全距离，并完成直肠的横断可保证肿瘤彻底根治。在严格把握适应证的情况下，该术式是安全可行的，值得进一步推广和应用。
三、机器人手术系统在低位直肠癌保肛手术的应用前景
20世纪80年代以来，机器人手术系统从最初用于辅助治疗到广泛应用于结直肠肿瘤外科治疗。既往研究表明，机器人手术系统在盆腔自主神经保护及较低层面分离具有相当优势，手术保肛率较高，但手术时间较腹腔镜组延长，可能与机器人系统安装不熟练有关；其余如手术出血量、清扫淋巴结数目、患者总体生存率等方面与腹腔镜手术无明显差异。
机器人手术系统独特的技术优势在于能在狭小的盆腔空间能够快速精确地进行游离、切割、吻合等操作。可以相信的是，随着外科器械的研发和手术经验的累积以及大样本随机对照研究的开展，机器人手术系统保肛手术应用将更为广泛，有望引领低位直肠癌微创治疗的新潮流。
参考文献【略】
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