標題只能30個字，文章原標題為：蔣榮猛：將SARS和MERS作比較來看待目前新型冠狀病毒，做好就診指引，嚴格執行醫院感染控制

2020年1月9日就到達武漢開展相關工作的北京地壇醫院感染二科的蔣榮猛主任醫師，圍繞新型冠狀病毒應該如何正確就診、對新型冠狀病毒感染的肺炎醫院應掌握的感染控制要點、從SARS和MERS比較看待目前新型冠狀病毒等多個方面作出解讀。

有5種非SARS冠狀病毒血清型與人類疾病相關

20世紀60年代，首次發現人類冠狀病毒。冠狀病毒（Coronaviruses）是人類和動物重要的病原體，是一組能引起人和動物呼吸系統感染的病毒，主要引起上呼吸道感染，症狀輕微，免疫力低下人群可能導致嚴重呼吸道感染症狀。

在流行期間，冠狀病毒佔成人社區獲得性上呼吸道感染病因的三分之一，可在兒童和成人中引起嚴重呼吸道感染。某些冠狀病毒可引起嬰兒和兒童腹瀉。近十幾年來，嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）這兩種冠狀病毒最被人們關注。

從病原學角度，冠狀病毒可分為四個屬：α、β、γ和δ冠狀病毒。至少有50個種。而人類冠狀病毒（HCoV）有兩個屬：α冠狀病毒（HCoV-229E和HCoV-NL63）和β冠狀病毒（HCoV-HKU1，HCoV-OC43，MERS-CoV和SARS-CoV）。也就是說，最被人們關注的MERS-CoV和SARS-CoV這兩種冠狀病毒，都屬於β冠狀病毒這個屬。

Phylogenetic tree of 50 coronaviruses with partial nucleotide sequences of RNA-dependent RNA polymerase. The tree was constructed by the neighbor-joining method using MEGA 5.0. The scale bar indicates the estimated number of substitutions per 20 nucleotides.

冠狀病毒是目前人類已知的RNA病毒中基因組最大的病毒，其長度為27至32 kb。它在鳥類和哺乳動物中廣泛分佈，蝙蝠是擁有其最多基因型的宿主。

與人類疾病相關的冠狀病毒，有5種非SARS冠狀病毒血清型，分別是：HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43、HCoV-HKU1和MERS-CoV（2012年發現）。

Schematic showing the major structural proteins of the coronavirus virion.

S: spike protein; M: membrane protein; E: envelope protein; N: nucleocapsid protein.

α、β、γ、δ冠狀病毒屬：

α冠狀病毒屬，包括兩種人類病毒：HCoV-229E和HCoV-NL63。

重要的動物α冠狀病毒，可引起豬的傳染性胃腸炎和貓的傳染性腹膜炎。在α冠狀病毒中，也有幾種相關的蝙蝠冠狀病毒。

β冠狀病毒屬的兩個非SARS人類物種：HCoV-OC43和HCoV-HKU1，具有血凝素酯酶活性，可能利用唾液酸殘基作為受體。

該屬還包含幾種蝙蝠病毒：MERS-CoV和SARS-CoV，後兩個在遺傳上，與HCoV-OC43和HCoV-HKU1有一定距離。

重要的動物β冠狀病毒有：小鼠肝炎病毒（是病毒性肝炎和脫髓鞘中樞神經系統疾病的實驗室模型）和牛冠狀病毒（引起牛腹瀉的病毒）。

牛冠狀病毒與HCoV-OC43非常相似，兩種病毒已合併為一個種，稱為β冠狀病毒1。

γ冠狀病毒屬主要包含「禽冠狀病毒」。其中，最突出的是雞傳染性支氣管炎病毒，即引起雞呼吸道和生殖道疾病的重要獸醫病原體。

δ冠狀病毒屬包括最近在幾種鳴禽中發現的「禽冠狀病毒」。

社區獲得的冠狀病毒無處不在，氣候、地區不同，其暴發季節有區別，臨床表現主要有3種

從流行病學角度看，社區獲得的冠狀病毒無處不在。

溫帶氣候下，一年中任何時候都可能發生感染冠狀病毒呼吸道感染，但主要發生在冬季。亞熱帶地區每年任何時候都可能暴發，但主要在春、秋季。

呼吸道冠狀病毒可通過與感染的分泌物或氣溶膠液滴直接接觸而進行傳播。感染後，可產生一定免疫力，但隨著時間的推移，免疫力逐漸減弱。再感染的發生幾率十分普遍。

社區獲得的冠狀病毒臨床表現主要有3種：

1、呼吸系統表現

感冒。主要表現為上呼吸道症狀，如：鼻充血和流鼻涕。

成年人中，人類冠狀病毒可能佔所有急性上呼吸道感染的5%-10%，暴發期間，可佔25%-35%。

同時，冠狀病毒感染與更嚴重的呼吸系統疾病有關。成人社區獲得性肺炎中，通過PCR檢測到的冠狀病毒的頻率，與其他呼吸道病毒（如：流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒）相似。

成人患者中越來越多的證據表明：冠狀病毒是慢性支氣管炎急性加重和肺炎的重要原因。其發病率低於流感和呼吸道合胞病毒，與鼻病毒相似。

冠狀病毒可在免疫功能低下（如HIV感染）的個體中引起肺炎，甚至重症肺炎。居住在長期護理機構中的老年人中暴發的HCoV-OC43感染，病死率為8％。

2、腹瀉表現

可引起嬰兒腹瀉或新生兒壞死性小腸結腸炎。

3、神經系統疾病表現

幾種動物冠狀病毒明顯參與急性和慢性神經系統疾病過程。在一名患急性脫髓鞘性腦脊髓炎（ADEM）的15歲患兒的腦脊液中，檢測到HCoV-OC43RNA序列。儘管有這些發現，但冠狀病毒與MS或其他脫髓鞘疾病之間的病因學聯繫還未證實。

尚無針對冠狀病毒感染的有效治療方法，MERS-CoV和SARS-CoV實驗室檢測方法相對較為成熟

檢測方面，由於尚無針對冠狀病毒感染的有效治療方法，故而在懷疑患有社區獲得性冠狀病毒感染的患者中，開展檢測的作用有限。

中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）和嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS-CoV）的傳染性、病死性以及社會影響，遠遠超過其它冠狀病毒，實驗室檢測方法相對較為成熟。

檢測方法主要為逆轉錄酶聚合酶鏈反應（RT-PCR）和免疫熒光抗原檢測法。

治療方面，目前尚無批准用於冠狀病毒的抗病毒藥物，以對症支持治療為主。

氯喹對SARS-CoV具有有效的抗病毒活性，在培養細胞中已顯示對HCoV-229E具有相似的活性，在培養細胞和小鼠模型中，對HCoV-OC43也具有相似的活性。但目前還沒有對人體療效的研究。

預防方面與鼻病毒感染的預防措施相同，洗手和小心處理被鼻分泌物感染的標本等都有效。醫院和家庭常用的幾種殺菌/消毒溶液，包括氯氧苯甲酚、苯扎氯銨和西曲美胺/氯己定，已被證明對冠狀病毒無效。

將SARS和MERS作比較來看待新型冠狀病毒，具有一定啟發

前面已經講到，人類冠狀病毒感染主要引起上呼吸道感染。2002年出現的SARS冠狀病毒、2012年發現的MERS冠狀病毒，主要侵犯下呼吸道，症狀重、病死率較高。

SARS和MERS這兩個冠狀病毒有哪些不同？

SARS（傳染性非典型肺炎）冠狀病毒，最早於2002年11月在我國廣東省被發現，之後，中國香港、越南、新加坡和加拿大報道了類似病例，繼而該病毒傳播至歐洲和美國。截至2003年7月疫情結束，共報道SARS病例8096例，其中774例死亡，病死率9.6%。2004年上半年，發生了2次小規模暴發，其中1次與該流行病毒的實驗室傳播有關，另1次可能為接觸感染動物所致。之後，未再報道過新病例。

SARS-CoV. 來源：Remembering SARS

SARS的中間宿主和儲存宿主：雖然分子研究表明，流行早期分離的SARS冠狀病毒與果子狸感染的冠狀病毒密切相關，曾一度認為果子狸與SARS直接相關，但隨後的研究並未確定二者關聯。兩項研究證實：中華菊頭蝠感染的冠狀病毒核苷酸序列與SARS密切相關。在組織培養中，從蝙蝠糞便中分離出蝙蝠冠狀病毒，為SARS樣冠狀病毒WIV1和WIV16。之後，在多個洲的蝙蝠體內發現與SARS冠狀病毒類似的冠狀病毒和與MERS冠狀病毒密切相關的其他冠狀病毒。

中華菊頭蝠。來源：Rhinolophus sinicus

SARS的受體與傳播：血管緊張素轉化酶2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2)和CD209L(L-SIGN)，是SARS冠狀病毒的功能性受體。SARS以飛沫傳播和接觸傳播為主。從對群集病例和「超級傳播者」事件的研究得知，SARS冠狀病毒「人-人傳播」明確。發生在香港淘大花園及周邊居民樓的大規模暴發事件，提示可能有「糞-口傳播」或空氣傳播。在密閉、通風不良的空間，可能通過氣溶膠傳播。

SARS的症狀和診斷：SARS冠狀病毒多引起嚴重的呼吸系統疾病。以發熱(體溫≥38℃)起病，伴全身不適、頭痛和肌痛，乾咳，常無上呼吸道卡他症狀。發病後進而出現呼吸困難，約25%的患者可進展為呼吸衰竭，需機械通氣。SARS的確定診斷主要依靠核酸檢測。疾病早期（發病

SARS的治療和預後：以對症治療、支持治療為主。≥60歲患者病死率可達43%，較年輕患者病死率為10%左右。年幼兒童病情較輕，未報道兒童死亡病例。

MERS冠狀病毒，最早見於2012年9月沙特阿拉伯報告的1例重症肺炎伴急性腎功能衰竭、臨床表現類似於SARS的新型冠狀病毒感染病例。病毒由

MERS-CoV 來源：WHO revises MERS-CoV surveillance advice

由於所有報告病例均和中東有流行病學關聯，2013年5月23日，世界衛生組織將這種新型冠狀病毒感染所致的疾病命名為「中東呼吸綜合徵」(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2019年11月底，全球共報告中東呼吸綜合徵（MERS）實驗室確認病例2494例，包括858例相關死亡病例（病死率：34.4％）。大多數病例來自沙特阿拉伯（2102例，包括780例相關死亡，病死率為37.1％）。

WHO：MERS-CoV報告（November_2019）

MERS的中間宿主和儲存宿主：MERS-CoV可在多種不同宿主細胞中有效複製，包括蝙蝠、豬和人源細胞，提示該病毒的宿主範圍可能較複雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主。再通過單峰駱駝傳給人。

MERS-Cov從動物傳給人

MERS的受體和傳播：MERS-CoV與SARS基因組的人相似性為54.9%。MERS-CoV受體同SARS完全不同。MERS-CoV受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分佈於人下呼吸道組織。除肺上皮細胞外，DPP4還分佈於腎臟細胞。體分佈廣泛，可解釋MERS為何導致多系統損傷，以及可能有多種動物宿主。

MERS-Cov受體及發病機制

自MERS報告以來，至少發生近20起聚集病例。大部分發生在醫院，病例多的醫院超過200例，其中影響最大的是2015年韓國輸入性MERS疫情，1例輸入性病例造成185人感染。其中1例為二代傳播病例，輸入我國廣東。2018年韓國又輸入1例MERS病例，由於早期診斷和隔離，未造成二代傳播病例。

數學模型顯示，非社區傳播力比社區高4倍以上。不同流行期，MERS的基本再生數量(R0)不同（0.69 / 0.74 /0.32）。

MERS的症狀和診斷：大部分有發熱（體溫≥38℃），伴寒戰、咳嗽、呼吸急促。呼吸困難進展迅速，大部分（超過70%-80%）需要重症監護和機械通氣（就診到機械通氣的中位數為7天，3-11天，到死亡時間為14天，5-36天）。約20%患者出現急性腎損傷（AKI），有的需要血液透析治療。部分病例起病可無發熱，以嘔吐、腹瀉起病（約20%），但最終都會出現肺部症狀。

確診具備下述4項之一：

1.至少雙靶標PCR檢測陽性。

2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。

3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合徵冠狀病毒。

4.恢復期血清中東呼吸綜合徵冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。

MERS的治療及預後：尚無特效病原治療藥物，同SARS一樣，以對症治療、支持治療為主。在一項針對重度MERS-CoV病例的回顧性隊列研究中，診斷後（中位數為3天）給予利巴韋林和IFN-α-2a聯合治療（20例），和僅接受支持治療的24例患者相比，可改善14天生存率（分別為70％和29％），但28天生存率無差異（分別為30％和17％）。

在其他回顧性研究中，利巴韋林聯合IFN-α-2a、IFN-α-2b或IFN-β-1a聯合治療，並未給生存帶來益處。

在對309名成人MERS進行的分析中，151例接受糖皮質激素治療。糖皮質繼續治療不影響病死率，與病毒清除延遲有關。不建議將其用於MERS-CoV感染。

MERS一代病例病死率明顯高於二代病例（74%：95% CI, 49-91%；20%：95% CI,7-42%)。重症高危因素：年齡＞65歲、肥胖、患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。

對2019-新型冠狀病毒感染的肺炎，醫院須把握感染控制要點，穿脫隔離服嚴格按照流程執行

對2019-新型冠狀病毒感染的肺炎，醫院做好最關鍵的三要點：

1.正確戴口罩；

2.認真手衛生；

3.保護好各個分區。

一、正確佩戴口罩

1.正確選擇口罩

可起到防護作用的口罩有2種：

強調：一次性醫用口罩非外科口罩，須明確標註有「醫用外科」字樣，才屬醫用外科口罩。

2.正確戴口罩

（1）戴醫用外科口罩要點：分清內外上下，捏緊鼻夾，不能漏氣。

具體佩戴方法：

①有顏色一面向外，有金屬片一邊向上，儘量不用手觸摸口罩外面再觸摸口罩裡面，避免細菌交叉汙染；

②繫緊固定口罩繩，或將口罩的橡皮筋繞在耳上方，使口罩緊貼面部；

③口罩應完全覆蓋口鼻、下巴；

④口罩上方金屬片沿鼻樑兩側按緊，使口罩緊貼面部。

注意：

①佩戴口罩前洗手；

②口罩不能完全應用於空氣傳播疾病的呼吸防護；

③口罩應一次性使用，受到液體噴濺時及時更換；

④脫口罩時儘量避免觸摸口罩向外部分，觸摸後及時洗手，勿用手摸臉部；

⑤脫口罩後放入膠帶或紙袋內包好，再放入有蓋的垃圾桶內棄置。

（2）戴醫用防護口罩前須觀察口罩大小是否合適，須做密合性檢驗。

根據臉型大小選擇合適的口罩。因為口罩不密合即達不到防護作用。

口罩密合性檢驗方法：佩戴調整好口罩，在測試系統提示下依次完成正常呼吸、深呼吸、左右轉頭、上下活動頭部、說話、正常呼吸6個動作，每個動作測試1分鐘。完成後系統會自動測出該口罩產品與受試者的適合因數。

強調：防護口罩不應有呼氣閥。不可在防護口罩裡或外加戴口罩。這樣會破壞防護口罩的密合性，同時增加呼吸阻力。

二、認真做好「手衛生」

嚴格執行「手衛生」時機：2前3後（即：接觸患者前；進行無菌操作前；體液暴露後；接觸患者後；接觸患者周圍環境後）。

強調：無論流動水洗手或用快速手消毒液洗手，都要有足夠時間，嚴格執行洗手

注意：戴手套不能替代「手衛生」。

三、保護好各分區

無論發熱門診還是隔離病房，醫務人員通道必須與患者通道分開，醫務人員通道必須設置緩衝區，進出各個分區必須隨手關門，避免空氣對流。

隔離緩衝區（醫務人員更衣區）要求 ：

隔離緩衝區應配備手衛生設施，更衣櫃、穿衣鏡、流程圖及防護物品櫃等；

有上下水設施，擺放汙衣袋、汙物桶、手消劑、衛生溼紙巾；

擺放靠凳或靠椅。

患者的隔離 ：

（1）安置患者於有效通風的隔離病房或隔離區域內，必要時置於負壓病房隔離；

（2）嚴格限制探視者。如需探視，探視者應正確穿戴個人防護用品，並遵守手衛生規定；

（3）限制患者活動範圍，離開隔離病房或隔離區域時，應戴醫用外科口罩；

（4）減少轉運，需要轉運時，醫務人員應注意防護；

（5）加強通風，進行空氣消毒。

四、醫務人員的個人防護

1.醫務人員應經專門培訓，掌握正確防護技術，考核合格

2.嚴格按防護規定著裝。不同區域穿不同服裝，服裝顏色應有區別或有明顯標誌；

3.醫務人員嚴格按照防護用品穿脫程序穿脫防護服，穿脫時有人協助和監督；

4.絕對禁止穿個人防護裝備離開汙染區，避免各分區交叉汙染。

高風險隔離服著裝流程圖

高風險隔離服脫除流程圖

注意：脫摘防護用品尤其重要。最好設置兩個脫摘區域，先在第一個區域脫外層防護用品，如護目鏡或防護面屏、一次性隔離衣、外層手套、外層鞋套；再在第二個區域脫防護服、內層手套、防護口罩、帽子等。

五、標準預防

強調：標準預防是醫院感染預防與控制中的基礎理念，不是簡單預防，也不是初級預防。

謹記標準預防三要點 ：

第一，日常診療活動中，將所有患者均視為具有潛在感染風險的對象來對待；

第二，接觸患者的血液、體液、分泌物、排洩物時，採取相應的隔離、防護措施，如接觸血液要戴手套，接觸呼吸道分泌物（採樣、吸痰、氣管插管等）要戴口罩。醫務人員學會根據傳播途徑不同、醫療護理操作的感染風險不同，選擇不同的隔離措施和不同的防護用品；

第三，強調雙向防護。既要保護好自己，同時也要保護好患者和自己所處的環境（各個分區）。

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案推薦的個人防護：

1.所有醫務人員從事診療活動期間均佩戴醫用口罩；

2.預檢分診處：穿工作服、工作帽，戴醫用外科口罩；

3.發熱門診和隔離病房：日常診療活動和查房時穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫用外科口罩，採集呼吸道樣本時，戴防護口罩和護目鏡或防護面屏；接觸血液、體液、分泌物或排洩物時，加戴乳膠手套；氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護理和吸痰等可能發生氣溶膠或噴濺操作時，戴醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、乳膠手套、穿醫用防護服（可加一次性防滲透隔離衣），必要時佩戴呼吸頭罩。

如有發熱、咳嗽、咽痛等症狀患者的就診指引：依據3個要點評估病情，及時就診

無論是SARS冠狀病毒、MERS冠狀病毒，還是其它冠狀病毒，包括流感，預防呼吸道傳染病，我們要做的是：如果有疫苗儘可能接種疫苗，若沒有疫苗，做好三件事：

1.勤洗手：不洗手別接觸自己的身體，尤其是眼睛，口鼻等粘膜部位；

2.注意咳嗽禮儀：一旦有咳嗽、打噴嚏等症狀，用胳膊肘遮擋，千萬不要用手捂；

3.戴口罩：不要扎堆去人多密集場所，如果要去，戴上口罩（最好是外科口罩）。

強調：懷疑自己有呼吸道傳染病的要主動與家人保持隔離，儘早上醫院就診，並且做到主動佩戴口罩。

2019-新型冠狀病毒，目前主要通過呼吸道傳播，如：咳嗽、打噴嚏等飛沫傳播，也可通過近距離密切接觸傳播。當下季節出現發熱、咳嗽等症狀，如不留意，不僅自身可能病情加重，還可能傳染給身邊人。

注意：如出現發熱、咳嗽、咽痛等症狀，建議按照如下流程先自我評估，決定是否再去醫院。

自我評估病情三要點 ：

1.體溫不超過38℃，且無明顯氣短、憋喘等症狀；

2.年齡＜60歲或＞5歲；

3.不屬於孕婦、慢性病患者或肥胖者。

如有以上情況，建議先在家休息和觀察。在家期間多喝水，可服用減輕症狀的感冒藥。同時採取戴口罩、勤洗手、房間勤通風等措施，做好個人和家人的防護。

如有以下情況，建議及時就診 ：

1.在家觀察休息後1-2天病情無好轉者；

2.近期近距離接觸過有發熱、咳嗽症狀的患者，或去過有人群密集的場所，如：農貿市場。有野生動物接觸史；

3.老年人、孕婦、肥胖人群以及有慢性肺部疾病、心血管疾病、肝、腎臟等基礎性疾病和免疫功能低下者。

強調：前往醫院途中應配戴口罩，注意咳嗽禮儀和呼吸衛生，咳嗽、打噴嚏禁止用手捂住口鼻，可用紙巾或肘部遮擋。

參考文獻

[1]www-uptodate-com，Coronaviruses

[2]《醫務人員感染性疾病隔離防護技術指南》

蔣榮猛

北京地壇醫院感染二科主任醫師，全國流行性感冒醫療救治專家組成員；負責國家感染質控中心和北京市感染質控中心的日常工作，參與制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等國家衛計委傳染病相關診療方案十餘個。

本文完

排版：大奔

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