前言
作為上海市第一批援鄂醫療隊的成員之一，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院呼吸科主任熊維寧從1月24日除夕夜出發，至今奮戰在疫區一線……「那天的隊伍很龐大，浩浩蕩蕩的……我曾有過參軍的願望，未能如願，但這次真真切切地讓我感受到了『出征』和『上戰場』……」這是熊維寧主任在電話中對《呼吸界》記者說的第一句話。他說，面對突如其來的病毒疫情，大家的戰鬥信心非常堅定……
「我們收的每一個病人病情都很重……光站在那兒就能感受到整個病區忙碌而緊張的氛圍」
我們在萬米高空中度過了除夕之夜，到達武漢安排好入住已是凌晨四五點鐘。簡單地休息了幾小時，就開始參加理論培訓。任務十分明確，我們整個醫療隊分配到了武漢市金銀潭醫院。可以說，從到達武漢的那一刻起，我們每個人心裡都很清楚，<strong>我們的「戰鬥」開始了！
我要求進入了重症病區。剛到病區，我看到的情景就是30張病床全部住滿，每一個病人病情都很重，這種體會是<strong>「你光站在那兒就能感受到整個病區忙碌而緊張的氛圍」。並且，和平時熟悉的感覺還不一樣，因為所有在隔離病房的人都穿著防護服，裹得嚴嚴實實……雖說我在來之前已經做好了足夠的心理準備，重症病人對於我們醫生而言，平日裡也經常碰到，我也參加過2003年抗擊非典（SARS）的「戰役」，以及H1N1、H7N9的防治工作，但是像這次這麼「揪心」的場面，我還真是頭一回遇到。
那天穿上了許多年未穿過的防護服，腦海裡立即閃現過一瞬間的記憶，那是SARS的防治時期，大家也穿著這樣的防護服工作。而當時的場景完全不能與今天的此時此刻比。當時我也參加過發熱門診，也參與對住院的發熱病人進行過排查，忙活了小半年，其實一個重症SARS病人都沒見到過……眼前的情況完全不一樣，我腦子裡就只有一個驚歎號——「病人好多！」
「穿著這套防護服如同『淋大雨』，每一分鐘都很難熬，而這種狀態下她們要超過8小時甚至10小時……」
我記得2003年非典的時候，我還是一個主治醫生，我穿過這身衣服；後來遇上抗擊禽流感的時候，我也穿過這身衣服。<strong>但那時，我穿這身衣服感覺像是一個「預備役」的士兵，這一回才穿出了「上戰場」的感覺。穿著這套防護服巡視病房一圈下來肯定出一身大汗，每天都如同在「淋大雨」，這就是我這段時間最真實的感受。我經常想起第一天參加的實踐培訓。按道理說，理論培訓、實踐培訓，除了告訴大家怎麼做好防護之外，還會講一些臨床上的內容。唯獨這次，他們臨床救治的內容講得不太多，就只反覆強調一個點，怎麼做好防護，這足以說明這次和以前的一些普通疫情的防護不一樣……因此，我就更加地小心謹慎了。
熊維寧（前一）目前擔任上海市第一批援鄂醫療隊專家組副組長（圖片由熊維寧主任提供）
剛開始工作的第一天，一個簡單的「查房」，讓我覺得「憋氣」難忍。在這種缺氧的狀態下查房，走一圈下來起碼1個多小時，如果有操作時間會更久。<strong>讓我用一句話描述就是「恨不得想要馬上跑出去」；然而到了第二天，我發現自己狀態似乎稍微好了一些；到第三天，我又更加適應一些……到現在，除了每天出一身汗之外，好像感覺還行。我內心有點感慨：可能我對缺氧有些耐受了。
但是即便如此，我還是想說說我身邊的這些護士，她們的表現真是讓我挺欽佩的。因為從一開始，護士的人數就相對少，她們穿著這身防護服一工作就是<strong>8小時，甚至10小時。可想而知，這是很難受的，不吃不喝，也不能上廁所…… 後來，隨著護理人員的進一步充實以及對護理人員工作時間的不斷調整和優化排班，她們的工作時間一個班次從8小時、10小時，慢慢減到了6小時、4小時……但我依然認為，4小時就已經是極限了，尤其是護士。因為她們要不停地跑來跑去忙碌，抽血、發藥、打針、基礎護理等等，許多工作以往都是護理員做的，但現在不得不全部讓她們做。這樣的工作節奏，穿著厚厚的笨重的防護服，那種滋味可想而知。
「我並不認為『無症狀傳播者』是主要傳染源，對有發熱、呼吸道症狀、胸部CT有改變的患者必須快速隔離」
儘管臨床工作中我接觸到的基本都是重症患者，但看到近期一些新聞中頻頻提到了「無症狀傳播者」，有人也問過我這樣的人群會不會是主要傳染源？我個人的答案是，我認為無症狀傳播者如果存在，也不會是主要傳染源，他們沒有呼吸道症狀，不咳嗽，不喘氣，即便具有傳染性也相對較小。
我們的重點還是那些有發熱、呼吸道症狀、胸部CT有改變的人，這些患者必須以最快的速度全部隔離，儘量減少病毒的傳播，因為醫生治病的速度肯定沒有病毒傳播的速度快。王辰院士主導的<strong>「方艙醫院」我認為具有非常重要的意義，把有這些症狀的、相對較輕的人群集中起來進行隔離。我認為就相當於掐斷了「導火索」，情況會大大得到控制。重點是以最快的速度隔離掉所有的患者。
還有一個很重要的症狀就是咳嗽。只要是病人有這種咳的這種呼吸道症狀，就一定要引起大家的注意。儘管現在這種傳染病的傳播途徑已經公佈了有很多種，比如飛沫傳播、接觸傳播、糞口傳播，<strong>我依然認為「飛沫傳播」是最重要的傳播途徑。比如遇到這種有咳嗽症狀的人，我們儘量避開，一定要保持安全的距離。
「對於重症患者我認為有個『抓手』是『救治呼吸衰竭』，可以考慮用無創呼吸機『突擊』為主」
重症病區工作的這段時間，我認為對於重症患者而言，可能會因為個體差異、基礎疾病不同，病情都會有所不同。但我們對治療重症患者一定得有一個基本思路。有一個突破口，再強調兼顧其他重要臟器功能損害的對症和支持治療，決不能「眉毛鬍子一把抓」。我認為重症患者的突破口和「抓手」就是<strong>「救治呼吸衰竭」，這也是降低病死率的「抓手」。對各種症狀的預判、對症治療和支持治療，都可以從呼吸衰竭入手來進行判斷，著力解決缺氧的問題，同時兼顧其他重要臟器功能損害的處置。
這種病毒性肺炎所導致的呼吸衰竭，在治療上根據以往我們治療病毒性肺炎的經驗，在機械通氣這方面還是應該是以無創呼吸機的這種 <strong>「突擊」為主，儘量通過參數的設置和優化，加上藥物的調整優化來改善缺氧。儘量用無創呼吸機將病情穩住，再慢慢地調，讓病情慢慢好轉。假如無創通氣實在沒有效果，這個時候我們才考慮做氣管插管等有創通氣，到最後實在不行的話，可能還需要上ECMO。
但是，這裡有一個節點。一旦到了後面兩步，就是從無創到了有創甚至ECMO，就意味著情況非常嚴重。所以我們儘量要在無創通氣上控制住，這時作為臨床醫生就一定要再多多想想辦法，針對每個病人的個體差異，缺氧程度，想盡一切辦法優化調整，比如<strong>考慮病人的體位對不對？有沒有管道漏氣？患者是否配合？面罩是否舒適？要不要試試鼻罩？參數要不要再調？藥物是不是要調整？內環境如何？營養支持夠不夠？是否出現了新的併發症？……所有細節的地方都應該想到。對於病毒性肺炎所導致的呼吸衰竭，插管指徵一定要緊，很多嚴重缺氧的患者靠無創通氣是可以挺過來的，實在不行再考慮後兩步，因為一旦有創通氣，再進行到後面上ECMO，能搶救過來的幾率都非常小。
這些就是我想與大家一起分享的。我相信，隨著我們的治療環境越來越好，病死率進一步降低，所有的輕症患者進入「方艙醫院」接受隔離治療，就能夠從根本上解決問題。將所有確診和疑似患者全部隔離治療後，隨著收治的患者逐漸好轉、康復出院，勝利的日子就會到來。
專家介紹
熊維寧
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院呼吸科主任，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員，中華醫學會呼吸病學分會菸草病學組副組長，中國醫師協會呼吸醫師分會疾病預防工作委員會委員兼菸草控制工作組副組長，中國康復醫學會呼吸康復專業委員會青委組副組長。
* 特別鳴謝：拜耳（中國）對本欄目的大力支持
本文完
採寫編輯：冬雪凝；今日頭條排版：Jerry
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