接过“吹哨人”的哨子,我们要做的还有很多

冠状病毒爆发至今已一月有余,我们的城市系统经历了自非典以来难得一遇的系统性崩溃。让网友们嬉笑怒骂的事情有很多,比如李文亮医生,仅仅因为发现此次病毒不寻常,而在群里提醒大家注意防范,便被区派出所训诫,还被认定为“造谣者”。

之后的情况大家也已经知晓,李文亮医生被确诊后经救治无效身亡,当天,国家监察委派出调查组进驻武汉,全面调查李文亮医生事件。

就这件事情本文就不做赘述,嬉笑怒骂之余,我们可以坐下来思考一个问题:为什么当初出现的预警信号会被无视?


接过“吹哨人”的哨子,我们要做的还有很多

截图图片来自:人民日报

“面对越来越复杂的技术,指数级增长的巨量信息,毫不起眼的细节或微小的失误都可能引起坍塌式崩溃”。

道理相信大多数人都懂,但为什么在局面失控之前,我们会察觉不到关键迹象,甚至会有意无意地去忽略系统给出的预警信号?我们可以尝试转向“灾难学”中找寻答案。

美国学者克里斯·克利尔菲尔德和安德拉什·蒂尔克斯,一位结合自己从事衍生品交易的复杂性和失败案例,另一位结合自己在多伦多大学中所研究的灾难风险管理课程实践,联合所著了《崩溃》这部书。两位作者都是“灾难学”领域的研究者,他们认为,无论在任何领域,比如:市政管理、金融市场、公司治理乃至每一个人,都有其内在规则及其系统。是系统,都会有失灵或者是崩溃的一天。我们要做的,就是根据系统的预警,尽可能排查可能出现的风险,然后采取相应防范措施。


接过“吹哨人”的哨子,我们要做的还有很多


面对系统崩溃前的预警,人们一般有两种反应:一是看到了当作没看到,相信自己的直觉和以往经验,觉得不会有问题。二是因为过失忽视了预警,从而引发系统性崩溃。

少有人能够克服“感觉”,做出理智的判断和决策。《崩溃》一书的目的,就是通过大量案例的展示和剖析,让人们更直观地看到自己的不足之处,深挖复杂技术掩盖的脆弱环节,帮助人们重塑思维,变“靠感觉”到“靠理智”,减少或杜绝系统性的崩溃。

因为视而不见所引发的系统性崩溃

人类多少都存有敬畏鬼神的心。相信大家都对“不祥之兆”这个词很熟悉。电视剧里古时钦天监(每个朝代称呼不一)根据天象掐指一算:“不详、不详啊”,接下来可能就有哪个皇子或妃子要被废掉了。不仅是统治者,老百姓也是如此。如果村里头有啥比较异类的动物,比如:没有一根杂毛的黑猫,村子平安还好,若不平安,黑猫很快就会被处理掉“祭神”了。

《崩溃》的作者提醒人们:可怕的并不是预警事物,而是灾难本身。所以我们要做的并不是躲避预警,而是正视“不祥之兆”。


接过“吹哨人”的哨子,我们要做的还有很多

书中提到这么一则案例:居住在密歇根州弗林特市的李安妮,发现自己家的孩子长了疹子。她带孩子去医院做检查,最后发现是家用水有问题。

在李安妮家孩子出疹子之前,弗林特市更换了饮用水源,不再从临近市区购买饮用水,改从本地的河流中引水。在变更仪式上,当地官员自豪宣称:这不仅节约了一笔财政资金,更是让百姓喝上了自家的水。

但自从喝上了自家的水,不仅是李安妮家的孩子,弗林特市的市民们多少都遭受了些不适——自来水管生锈腐化、饮用水中有异味,甚至连通用汽车的零部件,都因为使用过当地水源而报废不能使用。

李安妮开始带着自己病重的孩子一边看病,一边向当地政府控诉。当地一位好心的科研人员得知李安妮的事,自愿免费帮其检测家中水源。不检测不知道,一检测吓一跳——李安妮家中水源的铅含量达到了足以引发生命危险的地步,这还是在装有过滤器的情况下。科研人员检测未经过滤的自来水,水源铅含量高达13500ppb!

这是什么概念?一般铅含量超过15ppb,人们就需要引起重视了,结果全城水源的铅含量平均都已达2500ppb,对此,弗林特市的官员们的应对措施竟然是“喝前煮一煮”就完事了。


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接下来弗林特市官员们的所作所为更是令人匪夷所思:应李安妮的诉求,弗林特市有关部门开始对全市的自来水采样做检测,但采样之前,他们发了一则通知,要求人们按照通知要求对自家水龙头做初步处理。接着,在取样的前一天晚上,要求人们打开水龙头放水五分钟,等采取样本时,因为样本瓶瓶口限制,居民无法将水龙头开大,这一系列的操作下来的结果就是——弗林特市当地水源的铅含量是正常的。

不仅如此,弗林特市官员们竟然还做了一个“严谨”的决定——因为李安妮家中的自来水管安装了过滤器,为了使采样公正,弗林特市官员裁决:李安妮家中的铅测量数据无效。

相信大家都看出来了:密歇根州弗林特市发生的这件事就是一出闹剧,这出闹剧的起因是密歇根州政府想节省弗林特市的开支。那么,如果在本地用水,能够节约多少开支呢?答案是每天为这座城市节省60美元——不是每人节约60美元,仅仅就是一座城市每天节约60美元,每年大概节约20000美元。

但是,为了使“在本地用水”这个系统得以运转,密歇根州每年的花销就高达500万美元。在铅中毒方面,若只考虑工资方面的直接经济后果,一个孩子因水源受铅中毒所造成的花销预计在50000美元,而单在弗林特市,就有9000个孩子在饮用本地受污染的水。事件爆发后,密歇根州政府拨付了数亿美元来解决水污染的问题,如果要再次更换自来水基础设施,那么,还需要花费更多的钱……

这仅仅是因为密歇根州政府当初想节约那微不足道的60美元。


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那么,为什么当初密歇根州政府的官员们没有在事情一开始现端倪的时候采取控制措施呢?

习惯性的漠视,寄希望于运气,觉得应该不会发生什么不好的事……这种否认太常见了。

用灾难学研究学者查尔斯·培洛的话来总结就是:

“我们无法把握我们现有的世界,因此我们构建了一个我们期待的世界,然后加工那些与期待的世界相符的信息,并找出理由排除那些可能与它相抵触的信息。当我们构建这个世界的时候,模式了预期之外活着不太可能发生的相互作用。”

逃避审视“不祥之兆”,这是在弗林特市发生的事,也是我们日常生活中会见到的事。


正视“不祥之兆”

那么,有没有什么方法可以让人们去正视所谓的“不祥之兆”,扭转系统性崩溃的局势?让我们一起来看一看《崩溃》中提到的方法。

首先,用制度管人。从1970年代开始,在相当一段长的时间里,机长永远都是驾驶舱中的“王者”,跟手术室里的主刀医师一样,鲜少有人胆敢对其作出的指令持有异议。因为无论是副机长还是助手护士,他们都觉得机长、主刀医生在专业领域拥有更多的经验、更老的资料,对专业问题有更高的话语权。

根据统计学的观点,大约有四分之三的飞行事故,是发生在机长驾驶飞机时。意思就是:权威更容易导致系统崩溃。

但这并不是说,机长都是饭桶,相反,正是因为机长都是优秀的飞行员,所以很少有副手在发现问题的时候敢去告诉机长,他们往往还要经过漫长的心理斗争。所以,机长很多时候都是在“孤军奋战”的,所谓当局者迷,副机长在驾驶飞机时有机长做参谋,而机长在驾驶中却没有,故而事故发生率就大幅提升了。

发现了“不敢说”这一点导致系统崩溃的原因后,当时的人们实施了一个叫机组资源管理的培训,简称CRM(Crew Resource Management)。CRM的话术很简单,都是直接了当、浅显易懂的简单话语(如下图),但能够将表述者的意思精准传达,关键是这项培训还有个不成文的要求,那就是副机长在发现异常时必须要报告机长。


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CRM话术

此项制度实施后,到20实际90年代,美国民航业因航班机组人员失误而导致系统性崩溃的概率越来越小,且机长与副机长驾驶事故发生率也回归到正常的持平上来。

<strong>CRM的深层含义是:让异议者敢于发声,让权威者必须倾听。每个人的观点都是重要且对安全有着重大意义的,一个环境中应该要容纳第二种声音的存在并倾听它,有则改之,无则加勉。

其次,异议者之所以不敢发声,有个很重要的原因就是惧怕权威、害怕“摊上事”。那么,按照《崩溃》一书的观点,对此我们可以选择“软化权力”。

书中提到这么一个案例:2011年时任波士顿大学商学院院长的肯·弗里曼采取了软化自己权力的方法,走近自己的教员和学生。

刚开始时,大型企业高管出身的弗里曼还没从掌管“生杀大权”的高管身份中走出来,他刚到商学院时,便拿了间豪华镶木板的房间,远离课堂与学生的日常,有一位助手在他办公室外办公,还有保镖在巡逻。虽然他自己可能觉得这没有什么,但这么一来带来的影响就是,几乎没有人敢走进他的办公室,他自己就更别提能够了解教员和学生的生活和想法了。

于是,在这间豪华办公室工作了一年后,弗里曼决定搬家!他在学院选择了一个简朴的小房间,且这个地段是人流量最多的地段之一。这个小房间没有之前的办公室装修豪华,甚至比弗里曼手下大多数教员的办公室还要小,办公室外也不设助手,人们可以从透明玻璃墙观察到这位院长的一举一动。自从搬了新办公室,院长的办公室成功地从“门可罗雀”变为了“门庭若市”。


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宾夕法尼亚大学

与之相对的是雷曼兄弟投资银行的首席执行官理查德·福尔德。他平日里上班是怎么个阵仗呢?据他的前副总裁描述:福尔德快要到公司时,司机便会打电话支会前台,然后前台便按下按钮,大楼东南角的福尔德专属电梯便不再运转,此时,会有一名安保人员来按住电梯,等候福尔德先生的到来。

从这个电梯仪式的细节就可以看出福尔德的领导风格,员工都觉得福尔德是高高在上的“贵族”,自己则是微不足道的“下层人士”,稍微不注意可能饭碗就没了,如此谁还有心思去不怕死地“谏言”呢?

后果大家都知道,这位“贵族”CEO执掌雷曼兄弟投行期间,这家银行成为了美国银行倒闭史上最大的倒闭银行。

你可以选择高高在上,但在此之前,请先确认一下:这是否是你想要的后果。


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最后,想要保证决策的正确性,有一句古话值得参考:“三思而后行”。《崩溃》中提到的专业名词是“减速效应”。也就是说,留多点时间给有效思考的过程,慢一点再拍板决定。

那怎样才可以慢一点做决定?很简单,只要使决策层多元化即可。华尔街股票经理团队存在一个很有趣的现象:如果一个团队中允许黑人存在,且与白人经理比例相当,那么这个决策团队出现的失误,就比白人经理占优势的团队要低。

这是因人类天性使然。在远古时期,人不合群是很危险的,极其容易被其他野兽吃掉,或是被众人打死。所以,我们身上多少还是存在“服从多数”的基因。我们往往会更容易去信任看上去与我们相似的人的判断,所以,在一个单一化的团队里呆久了你会发现:大家都当“老好人”,一人提出意见,只要跟那人关系好一点的,全员都附和。如此一来,即使老板再怎么英明,也无法或许到更多有价值的信息。

所以说,在团队里边,如果想让你的决策做得更科学、合理、准确,就要使团队“多元化”。有时团队中有“冤家”、“杠精”,未必是一件坏事。对于决策队伍来说,还真是“诚宜开张圣听”,如此才不会“以塞忠谏之路也”。


将方法论运用到实践中

让我们来看看以上提到的这些方法应用到刚开头我们讲的案例中可不可行。

首先,让密歇根州政府对比民航业CRM话术创设一套自己的制度。假设密歇根州政府第二把手官员按照CRM话术提醒第一把手说:“领导,我担心跟以往相比,水质的确不一样了,我们或许要遭遇某种危险或变故,要不我们先切换回之前的供水模式,您觉得呢?”

大家也都是混过社会的人,都知道这个方法恐怕不太行,那我们先来看下一个,即:弱化掌权者的权力。

假如我们设定,第一把手是由于没能获得“忠谏”,所以才导致决策失误,那么,在条件允许的情况下,我们可以尝试着去弱化第一把手的权力。这么做的目的当然不是说要“架空”他(除非他真的是能力不足),毕竟还是需要有拍板子的人。只是说把他高高在上的形象拿掉,使之能顺畅地广开言路。

那如果其他官员意见都一边倒怎么办?那就多找几个“找茬的”。也就是在没有绝对对与错的前提下,存在“政见不合”的现象对一个决策团体来说,或许并不是一件坏事。不合者可以拓宽决策者看待问题的角度,挖掘问题的深度,从而做出更合理更准确的决策,从而避开系统性崩溃。比如“找茬派”针对“遮掩派”,极大可能会采取这种措施:你不想让联邦政府介入是吧?好,我偏要让联邦政府介入调查。


接过“吹哨人”的哨子,我们要做的还有很多

回顾文章开头案例,如果当初李安妮的话能够被密歇根州的官员们听到,如果官员们倾听后并引起足够重视,而不是坚持或默许从本地接入饮用水源,如果联邦政府能接收到预警信号并介入调查,或许,弗林特市的那9000名孩子,都还可以健康成长。

当然,当我们冷静下来理智思考,且没有那么多杂七杂八的因素干扰我们的思维时,要成功避免系统性崩溃不会很难。就像一位前辈说的:<strong>“其实难的不是工作,而是在工作中需要平衡消化的各种关系和情绪”。

<strong>现代社会的系统大多是复杂且耦合的,耦合程度愈紧密,愈容易牵一发而动全身,所以说,一只蝴蝶扇动翅膀,能引发一阵带来灾难性损坏的飓风。

矛盾无时无刻都会存在,我们要做的不是说去指责谁,而是真的要长点记性,并且训练自己筛选信息的能力,如此才能过从海量的信息中捕捉“不祥之兆”发出的警示,然后,想办法去协调、发声,并且让倾听者倾听、接收到来自群众的声音。

毕竟,重申一下:引发系统性崩溃的不是那些发出“不祥之兆”的声音,而是“不详事件”本身。牢骚谁都会发,将总结的经验教训铭记于心,并行动起来去做实事的人,数量远远不够。



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