劉寬新
1.一般肺炎一般肺炎主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促，肺部固定性的中、細溼囉音，典型的臨床表現包括：（1）一般症狀 起病急驟或遲緩，驟發的有發熱、嘔吐、煩躁及喘憋等症狀。發病前可先有輕度的上呼吸道感染數天，熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱。早期體溫多在38～39℃，亦可高達40℃左右，大多為弛張型或不規則發熱，新生兒可不發熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高，咳嗽與肺部體徵均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時很顯著，每次餵奶時可由鼻孔溢出。腋溫＞38.5℃伴三凹徵，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發熱等所致者）應視為病情嚴重。（2）咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為乾咳，極期咳嗽可減少，恢復期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產兒可無咳嗽，僅表現為口吐白沫等。（3）氣促 多發生於發熱、咳嗽之後，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個月齡內≥60次/分鐘，2～12個月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘，大於5歲≥30次/分鐘），重症者呼吸時呻吟，可出現發紺，呼吸和脈搏的比例自1：4上升為1：2左右。（4）呼吸困難 常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹徵、呼氣時間延長等。有些患兒頭向後仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯，這種現象應和頸肌強直區別。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。（5）肺部固定細溼囉音 胸部體徵早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以後可聞及固定的中、細溼囉音或捻發音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，於深吸氣末更為明顯。叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現相應的肺實變體徵。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。2.重症肺炎重症肺炎除呼吸系統嚴重受累外，還可累及循環、神經和消化等系統，出現相應的臨床表現：（1）呼吸衰竭 由於嚴重的缺氧及毒血癥，月齡2月～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎，需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫紺。（2）循環系統 較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現為：①安靜狀態下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘；②心率突然加快，大於160～180次/分鐘；③驟發極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合併症解釋者。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大或在短時間內迅速增大；⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學者認為上述症狀只是肺炎本身的表現，不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭，指端小靜脈網充盈，或顏面、四肢水腫，為充血性心力衰竭的徵象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環衰竭。（3）神經系統 在確認肺炎後出現下列症狀與體徵者，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥有腦膜刺激徵，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染（腦炎、腦膜炎），如有①、②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。（4）消化系統 嚴重者發生缺氧中毒性腸麻痺時表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。（5）抗利尿激素異常分泌綜合徵 ①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高於血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似，但治療卻完全不同。（6）DIC 可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。
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