【欄目簡介】
《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品
心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責，以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點，結合病例進行分析，將規範的心電圖診斷要點、標準及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。
例1，男性患者，56歲，主訴心悸、脈率不齊，否認頭暈、暈厥史，行動態心電圖檢查（圖1）。例2，患者女性，23歲，查體，自訴無不適，行動態心電圖檢查（圖2）。例3，患者男性，67歲，主訴頭暈、乏力，否認暈厥史，行動態心電圖檢查（圖3）。例4，患者女性，55歲，主訴心悸、頭暈，否認暈厥史，行動態心電圖檢查（圖4）。例5，患者女性，71歲，主訴黑曚、暈厥，行心電圖檢查（圖5）。例6，患者女性，55歲，主訴心悸、頭暈，否認暈厥史，行心電圖檢查（圖6）。六圖中均可見心室長間期，且長間期內可見一個或多個P波，六圖的診斷均為房室阻滯嗎？
圖1. 患者男性，56歲，動態心電圖檢查片段圖。
圖2. 患者女性，23歲，動態心電圖檢查片段圖。
圖3. 患者男性，67歲，動態心電圖檢查片段圖。
圖4. 患者女性，55歲，動態心電圖檢查片段圖。
圖5. 患者女性，71歲，動態心電圖檢查片段圖。
圖6. 患者女性，55歲，動態心電圖檢查片段圖。
心電圖診斷
圖1：竇性心律，房性期前收縮未下傳。
圖2：竇性心律，二度I 型房室阻滯。
圖3：竇性心律，一度房室阻滯，二度II 型房室阻滯。
圖4：竇性心律，一度房室阻滯，短陣房性心動過速未下傳（隱匿性傳導），右束支阻滯。
圖5：竇性心律，一度房室阻滯，高度房室阻滯，右束支阻滯。
圖6：竇性心律，房性期前收縮未下傳，一度房室阻滯，二度房室阻滯，右束支阻滯。
心電圖解析
以上六圖中均可見心室長間期，長間期中均可見P波，故心律失常定位於心房激動後，不考慮竇性停搏和竇房阻滯。
圖1，竇性節律下連續出現多個長RR間期，仔細觀察，發現長RR間期的T波呈雙峰、切跡（II導聯明顯），即T波隱含著提前出現的P’波，應診斷為房性期前收縮未下傳，因P’波出現較早，下傳過程中恰逢交界區有效不應期，無法激動心室，故形成心室長間期。
圖2，竇性心律下突然出現長RR間期，長RR間期中仍可見勻齊規律出現的P波（PP間期恆定），PR間期逐漸延長，RR間期逐漸縮短，直至出現QRS波脫落，長RR間期小於短RR間期的2倍，故本圖應診斷為二度I 型房室阻滯。迷走神經張力增高可引起二度I 型房室阻滯，常見於運動員或青少年，多發生於夜間或臥位。
圖3，基礎節律為竇性心律，PR間期恆定且＞0.20秒，應診斷為一度房室阻滯。圖中可見突然出現的長RR間期，且長RR間期是短RR間期的2倍，故本圖應診斷為
二度II 型房室阻滯。二度II 型房室阻滯的阻滯區幾乎完全位於希氏-浦肯野系統，其特徵為所有能下傳的PR間期恆定，這也是與二度I 型房室阻滯鑑別的標誌。圖4，基礎節律為竇性心律，PR間期0.28秒（＞0.20秒），應診斷為一度房室阻滯。圖中突然出現長RR間期，長RR間期內可見3個連續提前出現的P’波，應診斷為短陣房性心動過速未下傳。圖中第一個P’波出現早，下傳心室時恰逢有效不應期，無法激動心室，但已激動部分房室交界區，形成隱匿性傳導，使其後的激動傳導受到影響，同樣無法下傳激動心室，形成短陣房性心動過速未下傳。QRS波時限≥0.12秒，V1導聯QRS波呈rsR’型，V5、V6導聯終末S波寬鈍，符合右束支阻滯的心電圖特點，應診斷為右束支阻滯。
圖5，基本節律為竇性心律，PR間期大於0.2秒，為一度房室阻滯。圖中突然出現長RR間期，其內可見5個勻齊規律出現的竇性P波，為
高度房室阻滯。QRS波時限≥0.12秒，V1導聯QRS波呈rsR’型，V5、V6導聯終末S波寬鈍，符合右束支阻滯的心電圖特點，應診斷為右束支阻滯。圖6，基本節律為竇性心律，PR間期大於0.2秒，為一度房室阻滯。R1R2、R3R4中可見1個QRS波脫落，為二度房室阻滯。R2R3中在竇性P波後，可見連發兩個提前出現的P’波，其後無相關QRS波，為房性期前收縮未下傳。R5R6中可見提前出現的P’波，P’波下傳過程中，恰逢不應期，無法激動心室，故本圖為房性期前收縮未下傳。
知識點總結
心電圖中的長間期是指心室長間期（即長RR間期）。正常情況下心臟起搏和傳導功能受自主神經或其他因素影響，心電圖上出現的RR間期一般≤2.0秒，很少＞2.0秒。如心電圖上反覆出現＞2.0秒的長RR間期，則多屬不正常現象，病理性原因多為竇房結、房室結或雙結功能低下，生理性原因多為隱匿性傳導、遞減性傳導、迷走神經張力持續性
增高所致的結外性病態竇房結綜合徵。長RR間期是較為常見的一類心電現象，其會引起患者頭暈、目眩、暈厥、胸悶、胸痛及心悸等症狀，嚴重時甚至會導致心源性猝死的嚴重後果。其多見於中老年人群，尤其是老年人群。其可由多種心律失常導致，包括竇性停搏、二度竇房阻滯、竇性心動過緩、房性期前收縮未下傳、短陣房性心動過速未下傳、二度房室阻滯（高度房室阻滯）、三度房室阻滯等。
房性期前收縮是指早於竇性激動的心房異位搏動，形態不同於竇性P波，亦稱“房性早搏”（簡稱“房早”）。心電圖表現為提早出現的房性P’波，其形態與竇性P波形態不同，房性起搏點離竇房結越近，則P’波形態與竇性P波越近似；房性起搏點離竇房結越遠，則P’波形態與竇性P波差別越大。房性P’波後的QRS波群多與竇性心律QRS波群相同，部分可伴有室內差異性傳導，部分無QRS波群，即房早未下傳。房早未下傳可因遇到交接區的絕對不應期而未能下傳，亦可因遇到交接區的絕對不應期向相對不應期的過渡階段，該激動雖未能下傳心室，但造成了交接區的除極，產生不應期，影響下一個激動的形成或傳導，稱為隱匿性傳導。在RR長間期中仔細尋找提前出現的P’波，有助於房早未下傳的識別。
房室阻滯是指心臟電興奮自心房至心室之間傳導緩慢或傳導中斷的異常心電現象，可呈一過性、間歇性或永久性存在。永久性房室阻滯一般為器質性病變（如退行性變、炎性反應和解剖異常等）或損傷的結果，一過性或間歇性房室阻滯除器質性病變外，尚可因心內、心外一過性因素或迷走神經張力增高引起。根據阻滯程度，可將房室阻滯分為一度房室阻滯、二度房室阻滯（含高度房室阻滯）和三度房室阻滯。
一度房室阻滯是指房室傳導時間延長，亦稱房室傳導延遲。其發生機制為房室傳導系統某部位相對不應期延長，當相對不應期大於PP間期時，使P波遇相對不應期而使下傳的PR間期延長。心電圖表現為PR間期延長，超過正常上限。
二度房室阻滯是指部分P波不能下傳心室（QRS波群的脫落）。根據下傳的PR間期特點，可分為二度I 型房室阻滯和二度II 型房室阻滯。
二度I 型房室阻滯 的阻滯部位多數發生在房室結，少數發生在希浦系統內，其發生機制為交接區相對不應期和有效不應期均延長，但以相對不應期延長為主，使P波逐次因遇相對不應期的更早期，引起下傳的PR間期逐漸延長，當遇有效不應期時即發生傳導中斷。心電圖表現為PR間期逐漸延長，直至房室傳導中斷一次，形成一個週期（文氏週期）。
二度II 型房室阻滯的阻滯部位幾乎完全位於希浦系統，發生機制為交接區有效不應期顯著延長，只留下很短的相對不應期，使在心動週期晚期抵達的室上性激動只能以全或無的方式傳導，能下傳的PR間期固定。心電圖表現為QRS波群的脫落，但所有能下傳的PR間期恆定。
高度房室阻滯是二度房室阻滯的一種特殊類型，多為II 型，但也可以是I 型。心電圖表現為≥2個QRS波群的脫落。
三度房室阻滯是房室傳導完全中斷，即完全性房室阻滯。其阻滯部位可位於房室結、希氏束和雙側束支系統。其發生機制為交接區有效不應期極度延長，大於逸搏週期，使所有室上性激動均不能下傳心室。心電圖表現為心房率明顯大於心室率，心室率緩慢、穩定，所有室上性激動（P波）均不下傳心室，特別是具備傳導條件的P波不下傳。
專家簡介
齊欣
，主治醫師，2000.9-2007.7就讀於南開大學醫學院臨床醫學，2007.7至今工作於天津醫科大學總醫院心內科，現任天津心臟學會心電學組委員、中國臨床心電學會青年委員。
王志毅，
天津醫科大學總醫院心電學室主任技師，汕頭大學醫學院附院客座教授、臨床心電學研究所副所長。中國臨床心電學會副主任委員、中華醫學會科普學會常委、中國醫促會心電分會常委、中國醫師協會心律專委會委員、天津市醫學會科普學會主任委員、中國臨床心電學會天津工作委員會主任委員、天津市心律學會常委。主要從事心電學和心臟起搏電生理學的臨床、教學及科研工作。近年主編專業著作2部，參編專業著作15部，發表專業文章40餘篇。2002年獲中國心電學會頒發的"中青年心電特殊貢獻獎"，2011年獲中國心律學會頒發的"中國心電學傑出貢獻獎"。心在線 專業平臺專家打造
編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 張小珍
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