一、醫保待遇
（一）參保待遇
1、整體新參保的單位職工，當月繳費，次日起享受醫保待遇；靈活就業和單位零星參保職工（除軍轉幹、應屆大中專畢業生、工作調動人員外）參保繳費後設置90日等待期。
2、超過2個月未繳費，暫停醫保待遇，其間發生的醫療費，醫保基金不予支付。需續保的，應補繳所欠醫療保險費，補繳的醫療保險費不劃入個人賬戶，並設置90日等待期。
（二）住院醫療待遇
1、每次住院首付起付標準金（俗稱門檻費）。門檻費以下的費用由個人自付，超過門檻費的費用由統籌基金和大額醫療基金按比例報銷。門檻費標準根據醫院等級確定，鄉鎮50元、縣級200元、市級400元、省級450元。
2、統籌基金的報銷標準。每次住院門檻費以上至統籌基金最高支付限額4萬元以內的費用，扣除全自費、乙類自付後，按比例報銷。
即：報銷金額＝（總費用－起付線－乙類自付－全自費）×報銷比例
3、大額醫療基金報銷標準。超過統籌基金最高支付限額4萬元以上的費用，由大額醫療基金支付92%、個人自付8%。大額醫療基金的年度最高支付限額為25萬元。
4、乙類藥品、診療項目，參保人員先自付10%，其餘90%按統籌基金或大額基金支付比例報銷。
5、腎、骨髓、肝等器官組織源費用屬全自費。
6、(黔價費[2003]127號)文件規定可另外收取費用的植入人體和各種介入治療所需的貴重材料、器具（如起博器、支架、導管、導絲、補片、鋼板、鋼釘等）和藥品，實行限價管理。未列入限價管理的貴重材料、器具和藥品，參保病人需要使用進口的，須先個人自付40%，其餘60%按基本醫療保險的規定報銷。
7、使用血液及血液製品的，凡符合《關於貴州省城鎮職工基本醫療保險血液及蛋白類製品使用問題的通知》（黔勞社廳[2002]51號）規定的，按規定進行審核報銷（用血互助金及儲血費基本醫療保險基金不予報銷）。
8、因病情需要，使用目錄外的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的，經遵義市醫保經辦機構同意後，個人先自付40%，剩餘部分按規定比例報銷。
(三) 門診統籌範圍和報銷標準
1、門診特殊疾病辦理及相關程序
◆◆赤水市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病辦理須知
2、七種門診特殊檢查，報銷50%，個人自付50%。
A、X-射線計算機斷層攝影裝置（CT）；B、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀）；C、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；D、核磁共振成像裝置（MRI）；E、單光子發射電子計算機構掃描裝置（SPECT）；F、彩色多普勒儀；G、醫療直線加速器進行的檢查。
3、在門診進行泌尿系統結石碎石手術、白內障人工晶體植入術，符合診療目錄和藥品目錄的費用，不扣起付線，扣除全自費和乙類自付後按住院標準報銷。
4、在一個自然年度內，醫療保險基金（含統籌基金、大額基金）最高支付限額為29萬元。
二、醫療費用的結算程序
1、參保人員在遵義市內定點醫療辦理住院（留觀）、門診大型設備特殊檢查、慢特病購藥必須憑本人社會保障卡或醫療保險IC卡和醫療保險手冊到協議定點醫療機構進行刷卡就醫、購藥，應由醫保基金支付的醫保費用醫保系統直接結算。經辦機構不再受理手工報銷。
2、異地就醫費用報銷：
異地就醫是指到本統籌區域外（即遵義市外）的醫療保險定點協議醫療機構住院就醫，分為省內異地就醫和跨省異地就醫兩類。在非定點協議醫療機構就醫發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷。
（一）省內異地就醫
在省內異地就醫時，無需登記備案、無需轉診轉院審批，直接憑本人社會保障卡刷卡就醫，按我市醫療保險政策正常結算報銷。
（二）省外異地就醫
跨省異地就醫需先按規定辦理備案手續（重慶市、瀘州市、上海市）；重慶市、瀘州市、上海市以外的醫院就醫，需通過赤水市人民醫院（0851-22821543）、赤水市中醫醫院（0851-22884920）按程序辦理轉院審批手續。長期異地居住人員需要辦理異地就醫登記（辦理異地就醫登記後，無法在本地就醫）。未正常轉診轉院、轉診未通過的按符合政策費用的50%報銷，且不享受補充醫療保險報銷。
異地就醫時，醫療費用的報銷方式有兩種：
一是刷卡直接報銷。按照相關規定辦理了異地居住，省外定點醫療機構備案、轉診轉院手續的參保人員，跨省就醫時，在開通了全國聯網結算的定點醫院住院就醫時，應當刷卡直接結算，報銷範圍執行就醫地基本醫療保險“三目錄”，醫保基金起付標準、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定，執行遵義市基本醫療保險政策；
二是人工審核報銷。按照相關規定辦理了異地居住，省外定點醫療機構備案、轉診轉院手續的參保人員，在未開通了全國聯網結算的定點醫院住院就醫或因各種原因未能刷卡直接結算的，醫療費用應由參保人人先行墊付，出院後憑有效資料到參保所屬地醫保經辦機構實行人工審核報銷，報銷範圍執行貴州省基本醫療保險“三目錄”（以下簡稱“執行貴州省目錄”），醫保基金起付標準、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定，執行遵義市基本醫療保險政策。
人工審核報銷需提供：本人社會保障卡或二代身份證有效信息、住院發票原件、住院費用匯總明細清單原件、疾病證明書原件和複印件（原件查驗後退回）、出院小結原件和複印件（原件查驗後退回）、輸血液製品者須提供檢驗報告單複印件。未發放社會保障卡的參保人員需同時提供本人銀行帳號。
（三）門診
1、門診特殊檢查：本人社會保障卡或二代身份證有效信息，門診發票原件、檢查報告單複印件。未發放社會保障卡的參保人員需同時提供本人銀行帳號。
2、門診慢特病：本人社會保障卡或二代身份證有效信息，門診發票原件、處方附方（需註明藥品單價）。未發放社會保障卡的參保人員需同時提供本人銀行帳號。
三、基本醫療保險基金不予支付費用
1、工傷、患職業病和女職工生育醫療費以及實施計劃生育手術及其後遺症所發生的醫療費；
2、未經醫療保險經辦機構批准，在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫、購藥的費用；
3、赴港、澳、臺及境外發生的醫療費；
4、未經醫療保險經辦機構批准轉院就醫的醫療費用；
5、單位或個人未按規定繳費期間所發生的醫療費用；
6、因吸毒、鬥毆等違法犯罪發生的醫療費用；
7、自傷自殘發生的醫療費用（不含精神病患者）；
8、由責任方承擔的醫療費用（交通事故、醫療事故、食品中毒等）。
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