一、医保待遇
（一）参保待遇
1、整体新参保的单位职工，当月缴费，次日起享受医保待遇；灵活就业和单位零星参保职工（除军转干、应届大中专毕业生、工作调动人员外）参保缴费后设置90日等待期。
2、超过2个月未缴费，暂停医保待遇，其间发生的医疗费，医保基金不予支付。需续保的，应补缴所欠医疗保险费，补缴的医疗保险费不划入个人账户，并设置90日等待期。
（二）住院医疗待遇
1、每次住院首付起付标准金（俗称门槛费）。门槛费以下的费用由个人自付，超过门槛费的费用由统筹基金和大额医疗基金按比例报销。门槛费标准根据医院等级确定，乡镇50元、县级200元、市级400元、省级450元。
2、统筹基金的报销标准。每次住院门槛费以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，按比例报销。
即：报销金额＝（总费用－起付线－乙类自付－全自费）×报销比例
3、大额医疗基金报销标准。超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元。
4、乙类药品、诊疗项目，参保人员先自付10%，其余90%按统筹基金或大额基金支付比例报销。
5、肾、骨髓、肝等器官组织源费用属全自费。
6、(黔价费[2003]127号)文件规定可另外收取费用的植入人体和各种介入治疗所需的贵重材料、器具（如起博器、支架、导管、导丝、补片、钢板、钢钉等）和药品，实行限价管理。未列入限价管理的贵重材料、器具和药品，参保病人需要使用进口的，须先个人自付40%，其余60%按基本医疗保险的规定报销。
7、使用血液及血液制品的，凡符合《关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋白类制品使用问题的通知》（黔劳社厅[2002]51号）规定的，按规定进行审核报销（用血互助金及储血费基本医疗保险基金不予报销）。
8、因病情需要，使用目录外的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，经遵义市医保经办机构同意后，个人先自付40%，剩余部分按规定比例报销。
(三) 门诊统筹范围和报销标准
1、门诊特殊疾病办理及相关程序
◆◆赤水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病办理须知
2、七种门诊特殊检查，报销50%，个人自付50%。
A、X-射线计算机断层摄影装置（CT）；B、立体定向放射装置（r-刀、x-刀）；C、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；D、核磁共振成像装置（MRI）；E、单光子发射电子计算机构扫描装置（SPECT）；F、彩色多普勒仪；G、医疗直线加速器进行的检查。
3、在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付线，扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。
4、在一个自然年度内，医疗保险基金（含统筹基金、大额基金）最高支付限额为29万元。
二、医疗费用的结算程序
1、参保人员在遵义市内定点医疗办理住院（留观）、门诊大型设备特殊检查、慢特病购药必须凭本人社会保障卡或医疗保险IC卡和医疗保险手册到协议定点医疗机构进行刷卡就医、购药，应由医保基金支付的医保费用医保系统直接结算。经办机构不再受理手工报销。
2、异地就医费用报销：
异地就医是指到本统筹区域外（即遵义市外）的医疗保险定点协议医疗机构住院就医，分为省内异地就医和跨省异地就医两类。在非定点协议医疗机构就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。
（一）省内异地就医
在省内异地就医时，无需登记备案、无需转诊转院审批，直接凭本人社会保障卡刷卡就医，按我市医疗保险政策正常结算报销。
（二）省外异地就医
跨省异地就医需先按规定办理备案手续（重庆市、泸州市、上海市）；重庆市、泸州市、上海市以外的医院就医，需通过赤水市人民医院（0851-22821543）、赤水市中医医院（0851-22884920）按程序办理转院审批手续。长期异地居住人员需要办理异地就医登记（办理异地就医登记后，无法在本地就医）。未正常转诊转院、转诊未通过的按符合政策费用的50%报销，且不享受补充医疗保险报销。
异地就医时，医疗费用的报销方式有两种：
一是刷卡直接报销。按照相关规定办理了异地居住，省外定点医疗机构备案、转诊转院手续的参保人员，跨省就医时，在开通了全国联网结算的定点医院住院就医时，应当刷卡直接结算，报销范围执行就医地基本医疗保险“三目录”，医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，执行遵义市基本医疗保险政策；
二是人工审核报销。按照相关规定办理了异地居住，省外定点医疗机构备案、转诊转院手续的参保人员，在未开通了全国联网结算的定点医院住院就医或因各种原因未能刷卡直接结算的，医疗费用应由参保人人先行垫付，出院后凭有效资料到参保所属地医保经办机构实行人工审核报销，报销范围执行贵州省基本医疗保险“三目录”（以下简称“执行贵州省目录”），医保基金起付标准、报销比例、年度最高支付限额及其他特殊规定，执行遵义市基本医疗保险政策。
人工审核报销需提供：本人社会保障卡或二代身份证有效信息、住院发票原件、住院费用汇总明细清单原件、疾病证明书原件和复印件（原件查验后退回）、出院小结原件和复印件（原件查验后退回）、输血液制品者须提供检验报告单复印件。未发放社会保障卡的参保人员需同时提供本人银行帐号。
（三）门诊
1、门诊特殊检查：本人社会保障卡或二代身份证有效信息，门诊发票原件、检查报告单复印件。未发放社会保障卡的参保人员需同时提供本人银行帐号。
2、门诊慢特病：本人社会保障卡或二代身份证有效信息，门诊发票原件、处方附方（需注明药品单价）。未发放社会保障卡的参保人员需同时提供本人银行帐号。
三、基本医疗保险基金不予支付费用
1、工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费；
2、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药的费用；
3、赴港、澳、台及境外发生的医疗费；
4、未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用；
5、单位或个人未按规定缴费期间所发生的医疗费用；
6、因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用；
7、自伤自残发生的医疗费用（不含精神病患者）；
8、由责任方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食品中毒等）。
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