肩袖撕裂後手術修復時需要術前計劃時應如何修復？反覆過頂運動慢性損傷和退行性變導致肩袖的損傷程度不一。每一例肩袖損傷都是不同的。巨大肩袖損傷的診斷標準尚不統一，歐盟國家常以斷端回縮3cm以上或斷裂肩袖的退變程度達到Goutallier3級或4級為標準，而北美地區將巨大肩袖損傷定義為撕裂的直徑>5cm。

巨大及不可修復肩袖損傷由於慢性病程導致的肩袖肌肉內脂肪浸潤、肩袖肌肉萎縮等因素導致巨大損傷修復的失敗率高達94%，清除無血運瘢痕組織後把上臂置於體側內收位時肌腱組織的質量很差，不能直接行腱骨修復。

肩峰—肱骨頭距離<6cm，靜態下固定的肱骨頭上方半脫位，肩關節MRI顯示肌肉嚴重萎縮，進行性的脂肪浸潤。

術前判斷你的患者肩袖損傷是否可鏡下修復非常重要，需要多種預案准備!

病例

一、基本信息

女性，73歲

二、現病史

半年前右肩牽拉傷後出現右肩關節疼痛，伴活動受限。3月前摔傷後症狀加重，活動時疼痛明顯，VAS 9分，休息時疼痛較輕，VAS 1分，夜間痛VAS 8 分。伴右肩活動受限，力量減弱。保守治療(止痛藥、理療、關節腔注射)無明顯緩解。

三、既往史

冠心病24年，腔隙性腦梗18年，胃食管反流病8年，慢性淋巴細胞白血病半年餘。

四、查體

1.肩峰前外側區域壓痛(+)

2.結節間溝壓痛(+)

3.主動活動度ROM: 前屈 80°，外展 80° , 內旋 25°, 內旋後伸至L1 棘突水平

4.被動活動度ROM: 前屈160°，外展170° ,內旋30°,內旋後伸至T8 棘突水平

5.特殊查體：

Job test (+)， 查岡上肌的落臂徵(-)，內外旋阻抗 (+)，壓腹試驗Belly-Press test (+)， ER lag sign (-), Hornblower’s sign(-)， Neer撞擊徵Neer impingement (+), Hawkins–Kennedy test (+), 加速試驗Speed test (+)， O’Brien Test (+)

上肢感覺正常

6.功能評分

Constant 肩關節評分: 20 (0-100 分)

AESE評分: 50 (0-100 分)

UCLA評分: 13 (0-35 分)

五、輔助檢查

1.影像學檢查—X線

2.影像學檢查—MRI

六、診斷

1.右肩巨大肩袖撕裂(肩胛下肌、岡上肌、岡下肌)

2.SLAP損傷

3.肱二頭肌長頭腱部分斷裂

4.肩峰撞擊症

5.骨質疏鬆症

6.冠心病

7.陳舊腔隙性腦梗

8.慢性淋巴細胞白血病

七、巨大肩袖撕裂是否可修補?

(一)不可修復巨大肩袖撕裂——定義

1.術中無法修補巨大的肩袖的缺損

2.實際操作中即便修補術後仍極容易失效

3.無通用定義

(二)不可修復巨大肩袖撕裂的體徵一

前上部撕裂

1.明顯的靜態下前上方半脫位，觸診肱骨頭位於肩峰前方的皮膚下

2.前屈假性麻痺

(三)不可修復巨大肩袖撕裂的體徵二

前上部撕裂

抗阻內收時動態的前上方半脫位

(四)不可修復巨大肩袖撕裂的體徵三

後下方及廣泛撕裂

前屈時假性麻痺長期存在、不伴有疼痛、被動前屈90度後無法主動穩定，都提示此巨大肩袖撕裂不可修復。

(五)不可修復巨大肩袖撕裂的體徵四

後下方及廣泛撕裂

1.真正落臂徵提示岡下肌的撕裂是Goutallier 2級或以上的，直接縫合肩袖難以癒合。

2.Hornblower徵提示小圓肌脂肪浸潤難以修補。

(六)X 片的Hamada分級

巨大肩袖撕裂多是一個逐漸發展的損傷過程，在這個慢性過程中最終導致損傷肩峰下形態學的改變和盂肱關節的磨損， Hamada 將之分為5級。

1級: a balanced cuff tear with no upward migration of the humeral head (acromiohumeral distance more than 6 mm);

2級: upward migration of the humeral head without any secondary bony changes (acromiohumeral distance 5 mm or less);

3級: remodeling of the subacromial space with erosion of the undersurface of the acromion and the greater tuberosity;

4級: glenohumeral narrowing in addition to stage 3, with predominantly superior erosion of the glenoid;

5級: collapse of the humeral head in addition to stage 4。

(七)X片表現

肩峰下間隙變窄

靜態下肱骨頭上方半脫位導致肩峰下間隙≤ 6mm

(八)肌腱回縮達Patte 3級

肩袖損傷的Patte分級

1級：輕度回縮，斷端靠近止點

stage 1 (little retraction, stump close to insertion)

2級：斷端回縮至肱骨頭

stage 2 (retraction to the level of the humeral head)

3級：斷端回縮至肩盂

stage 3 (retraction to the glenoid)

(九)肩袖肌肉質量分級：脂肪化程度

1.Goutallier 分級：0至4級肌肉逐漸減少，脂肪組織逐漸增多

2.不可修復巨大肩袖撕裂的肩袖肌肉脂肪化嚴重

Goutallier 3級或4級

3.肩袖肌肉萎縮Tangent 徵

4.肩袖肌肉萎縮佔有率

0.6～1.0 正常或輕度萎縮；

0.4～0.6 重度萎縮；

＜0.4 重度萎縮。

MRI矢狀位顯示正常肩袖肌肉佔有率和重度萎縮的肩袖肌肉

5.不可修復巨大肩袖撕裂的肩袖肌肉萎縮Thomazeau3級

岡上肌佔有率<41 %常導致修復困難，無法拉伸至大結節

小結

提示肩袖撕裂不可修復的徵象

1.靜態或動態肩關節前上脫位，肩關節假性麻痺。

2.明顯落臂徵dropping sign 或 hornblower’s sign 陽性。

3.肱骨頭向上移位明顯，Hamada分級3級以上，或肩峰肱骨頭間距 ≤ 6mm。

4.肩袖斷端回縮明顯，Patte stage 3級。

5.肩袖肌肉明顯脂肪浸潤，Goutallier 分級3級以上。

6.肩袖肌肉萎縮嚴重，體積比<40%。