吉林省明年起全面實施統一的城鄉居民基本醫保制度

新文化訊（ZAKER 吉林記者 李德慶）為減輕參保居民門診醫療費用負擔，統一城鄉居民基本醫療保險保障待遇，近日，吉林省醫療保障局、省民政廳、省財政廳、省衛生健康委員聯合出臺《關於進一步推進城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一的指導意見》（以下簡稱《意見》），2020 年 1 月 1 日起，全面實施統一的城鄉居民基本醫保制度，在市級統籌區域內實現保障待遇政策標準和經辦管理服務的統一，為參保人員提供公平的基本醫療保障。

門診報銷額度設為 700 元和 1000 元兩檔

《意見》提出，各統籌地區要建立與"基本醫療有保障"相適應的普通門診統籌制度，把門診多發病、常見病，以及高血壓、糖尿病等門診保障相關用藥納入普通門診統籌支付範圍。已納入家庭醫生簽約服務醫保付費內容的，不再向簽約居民收取相關服務項目的費用。按照《國家醫療保障局 財政部 關於做好 2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》要求，實行個人（家庭）賬戶的統籌地區，應於 2020 年年底前取消，向普通門診統籌平穩過渡。

對於待遇標準，普通門診統籌在二級、一級及以下醫療機構報銷比例統一為 50%。其中，高血壓、糖尿病，以及原城鎮居民和新農合的部分門診慢病中，符合二級醫療機構門診用藥範圍和保障政策要求的，可放寬至二級醫療機構。其他用藥應限於一級及以下醫療機構。關於起付標準與報銷額度，普通門診統籌在二級、一級及以下醫療機構的起付標準（線），由各統籌地區結合基金承受能力自行確定。在一個保險年度內，門診報銷額度設為 700 元和 1000 元兩檔，由各統籌地區結合本地城鄉居民可支配性收入情況，進行選擇設定。

按照普通門診統籌與家庭醫生簽約服務"兩種制度並行、相關待遇銜接"的原則，城鄉居民可自願選擇簽約家庭醫生，並在簽約家庭醫生所在定點基層醫療衛生機構享受普通門診統籌待遇，以及家庭醫生簽約服務。簽約居民年度內，可根據疾病診療情況，最多變更一次定點基層醫療機構。

風溼性心臟病等 20 種疾病分批納入保障範圍

《意見》規定，將風溼性心臟病（心功能Ⅱ級及以上）等 20 種疾病分批納入全省門診慢病保障範圍。各統籌地區在全省統一病種保障範圍的基礎上，結合地方病、本地常見病和基金承受能力等因素，可適當新增相關門診慢病保障病種。

全省統一病種，其省內醫療機構發生的政策規定範圍內慢病門診醫藥費用報銷比例為 60%，同時按病種設定年度政策範圍內醫療費報銷限額。各病種個人自付起付標準（線），由各統籌地區自行確定。

各統籌地區參照全省統一病種的保障政策，自行規定本地新增病種的保障政策。其中，本統籌地區職工門診保障低於此待遇標準的應參照執行。高於此待遇標準的，仍按原政策執行。

全省統一病種與本地新增病種，可根據病情診斷情況，享受多病種保障待遇。同時享受多病種保障待遇的，每增加 1 個病種相應享受的待遇標準，由各統籌地區自行確定。但一個保險年度內，基本醫保對參保人員普通門診統籌保障和門診慢病保障的最高報銷額度不能突破 6500 元。

對制度整合期間，惡性腫瘤放化療等 41 個門診特殊疾病，制度整合後，全省統一實施，整體納入城鄉居民門診特殊疾病保障範圍。

門診特殊疾病保障，原則上在二級及二級以上定點醫療機構開展，具體定點醫療機構範圍由醫療保險經辦機構通過協商簽訂協議方式確定。門診特殊疾病報銷比例可參照住院報銷比例執行。

住院統籌年度最高支付 20 萬元

參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，分別設個人自付起付標準、支付比例和年度基金支付限額。按照分級診療原則，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。對上級醫院向下級醫院轉診開展後續治療的患者取消當次基層住院起付線。政策範圍內，城鄉居民基本醫保住院統籌基金年度最高支付限額（含門診特殊疾病、特藥保障等醫療費用支出）統一調整為 20 萬元。

為進一步提高城鄉居民醫療保障水平，對原新農閤兒童白血病等 42 種重大疾病，實行城鄉居民統一的保障政策。

按照《吉林省人口和計劃生育領導小組會議確定事項清單》要求，符合條件的危重孕產婦因產科出血和妊娠合併高血壓而產生的住院醫療費用，參照城鄉居民 42 種重大疾病醫保支付政策，逐步提升危重孕產婦的待遇保障水平。

鼓勵開展日間手術。醫療機構開展日間手術治療的，經與醫療保險經辦機構協商簽訂協議後，按照門診特殊疾病統籌管理。

全省統一實施新生兒落地參保政策

《意見》要求，確保原有享受門診保障人員待遇整體上不降低。

統一實施新生兒落地參保政策。全省統一實施新生兒落地參保政策。未實施的地區，要健全新生兒落地參保政策；已實施的地區，要進一步完善與城鄉居民保障待遇的無縫銜接，實現城鄉居民全生命週期的醫療保障，維護參保家庭成員的醫療保險合法權益。

統一目錄內乙類醫藥費用自付比例。各統籌地區醫保統籌基金支付乙類的藥品、診療項目 ( 含醫用耗材 ) 和服務設施項目費用時，先由參保人員個人支付比例統一調整為 10%（高值醫用耗材實行限價管理的除外）；支付甲類的藥品、診療項目和服務設施項目時，不得再另行設定個人支付比例。

未使用限額可結轉下一年

完善多渠道籌資機制。合理界定學生兒童與成年人繳費標準的比例關係，逐步將這兩類群體繳費標準的比例穩定在 1：1.5 左右。

健全待遇正常調整機制。根據城鄉居民人均收入水平，動態調整各保障層次醫保待遇標準。

建立待遇激勵共濟機制。普通門診統籌當年未使用限額可調劑至門診慢性病限額；普通門診統籌、門診慢性病當年未使用限額可調劑至住院（特病）使用。當年未使用的門診待遇限額，可按一定比例折算，結轉至下一年度合併累計使用；或經一定累積（計），可提高下一年度的基金支付比例，激勵參保人員參與保障待遇績效管理。