吉林省明年起全面实施统一的城乡居民基本医保制度

新文化讯（ZAKER 吉林记者 李德庆）为减轻参保居民门诊医疗费用负担，统一城乡居民基本医疗保险保障待遇，近日，吉林省医疗保障局、省民政厅、省财政厅、省卫生健康委员联合出台《关于进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见》（以下简称《意见》），2020 年 1 月 1 日起，全面实施统一的城乡居民基本医保制度，在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

门诊报销额度设为 700 元和 1000 元两档

《意见》提出，各统筹地区要建立与"基本医疗有保障"相适应的普通门诊统筹制度，把门诊多发病、常见病，以及高血压、糖尿病等门诊保障相关用药纳入普通门诊统筹支付范围。已纳入家庭医生签约服务医保付费内容的，不再向签约居民收取相关服务项目的费用。按照《国家医疗保障局 财政部 关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，实行个人（家庭）账户的统筹地区，应于 2020 年年底前取消，向普通门诊统筹平稳过渡。

对于待遇标准，普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构报销比例统一为 50%。其中，高血压、糖尿病，以及原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中，符合二级医疗机构门诊用药范围和保障政策要求的，可放宽至二级医疗机构。其他用药应限于一级及以下医疗机构。关于起付标准与报销额度，普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构的起付标准（线），由各统筹地区结合基金承受能力自行确定。在一个保险年度内，门诊报销额度设为 700 元和 1000 元两档，由各统筹地区结合本地城乡居民可支配性收入情况，进行选择设定。

按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务"两种制度并行、相关待遇衔接"的原则，城乡居民可自愿选择签约家庭医生，并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇，以及家庭医生签约服务。签约居民年度内，可根据疾病诊疗情况，最多变更一次定点基层医疗机构。

风湿性心脏病等 20 种疾病分批纳入保障范围

《意见》规定，将风湿性心脏病（心功能Ⅱ级及以上）等 20 种疾病分批纳入全省门诊慢病保障范围。各统筹地区在全省统一病种保障范围的基础上，结合地方病、本地常见病和基金承受能力等因素，可适当新增相关门诊慢病保障病种。

全省统一病种，其省内医疗机构发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为 60%，同时按病种设定年度政策范围内医疗费报销限额。各病种个人自付起付标准（线），由各统筹地区自行确定。

各统筹地区参照全省统一病种的保障政策，自行规定本地新增病种的保障政策。其中，本统筹地区职工门诊保障低于此待遇标准的应参照执行。高于此待遇标准的，仍按原政策执行。

全省统一病种与本地新增病种，可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇的，每增加 1 个病种相应享受的待遇标准，由各统筹地区自行确定。但一个保险年度内，基本医保对参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的最高报销额度不能突破 6500 元。

对制度整合期间，恶性肿瘤放化疗等 41 个门诊特殊疾病，制度整合后，全省统一实施，整体纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。

门诊特殊疾病保障，原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。门诊特殊疾病报销比例可参照住院报销比例执行。

住院统筹年度最高支付 20 万元

参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人自付起付标准、支付比例和年度基金支付限额。按照分级诊疗原则，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对上级医院向下级医院转诊开展后续治疗的患者取消当次基层住院起付线。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额（含门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出）统一调整为 20 万元。

为进一步提高城乡居民医疗保障水平，对原新农合儿童白血病等 42 种重大疾病，实行城乡居民统一的保障政策。

按照《吉林省人口和计划生育领导小组会议确定事项清单》要求，符合条件的危重孕产妇因产科出血和妊娠合并高血压而产生的住院医疗费用，参照城乡居民 42 种重大疾病医保支付政策，逐步提升危重孕产妇的待遇保障水平。

鼓励开展日间手术。医疗机构开展日间手术治疗的，经与医疗保险经办机构协商签订协议后，按照门诊特殊疾病统筹管理。

全省统一实施新生儿落地参保政策

《意见》要求，确保原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。

统一实施新生儿落地参保政策。全省统一实施新生儿落地参保政策。未实施的地区，要健全新生儿落地参保政策；已实施的地区，要进一步完善与城乡居民保障待遇的无缝衔接，实现城乡居民全生命周期的医疗保障，维护参保家庭成员的医疗保险合法权益。

统一目录内乙类医药费用自付比例。各统筹地区医保统筹基金支付乙类的药品、诊疗项目 ( 含医用耗材 ) 和服务设施项目费用时，先由参保人员个人支付比例统一调整为 10%（高值医用耗材实行限价管理的除外）；支付甲类的药品、诊疗项目和服务设施项目时，不得再另行设定个人支付比例。

未使用限额可结转下一年

完善多渠道筹资机制。合理界定学生儿童与成年人缴费标准的比例关系，逐步将这两类群体缴费标准的比例稳定在 1：1.5 左右。

健全待遇正常调整机制。根据城乡居民人均收入水平，动态调整各保障层次医保待遇标准。

建立待遇激励共济机制。普通门诊统筹当年未使用限额可调剂至门诊慢性病限额；普通门诊统筹、门诊慢性病当年未使用限额可调剂至住院（特病）使用。当年未使用的门诊待遇限额，可按一定比例折算，结转至下一年度合并累计使用；或经一定累积（计），可提高下一年度的基金支付比例，激励参保人员参与保障待遇绩效管理。