这是一例未经传统心衰治疗“金三角”的患者，在及早给予沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，患者心功能好转，生活质量也明显提升。
点评专家
李妍教授
教授、主任医师、研究生导师。空军军医大学唐都医院心内科主任，现为美国心血管造影及介入学会委员（FSCAI）、亚洲心脏病学会理事、全军心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、Asia Bifurcation Club(ABC)会员。
ARNI，较现有活性药物
醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂是传统心衰治疗“金三角”，但自血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）横空出世后，AECI/ARB的地位是否依旧？
目前唯一问世的ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片是由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1 摩尔比构成。沙库巴曲的活性代谢成分LBQ657通过抑制脑啡肽酶发挥利钠利尿，扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。
沙库巴曲缬沙坦钠片还联合了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦，抵消了因抑制脑啡肽酶而产生的升高血管紧张素Ⅱ浓度、引起血管收缩、抵消利钠肽等物质血管舒张作用的不良反应。
里程碑式的PARADIGM-HF纳入逾八千余例心衰患者，随访27个月后由于沙库巴曲缬沙坦钠片的压倒性优势，研究被提前终止。此时发现与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%。
由此可见，沙库巴曲缬沙坦钠片是较传统“金三角”之一依那普利更优的心衰治疗药物，其问世给应用ACEI/ARB疗效不佳及无法耐受ACEI/ARB的患者带来了更多心衰治疗的希望。
传统“金三角”之外，心衰治疗如何优化？
病例
（本病例由吴江区第一人民医院郑菊医生提供）
★ 病例资料
▎基本情况：
患者，男性，78岁，因“反复胸闷气促半两月余，加重一天”入院。
▎现病史：
患者2个月来无明显诱因下出现活动耐量下降，有活动后气促，2月内因气促入院2次，诊断为高血压病3级（很高危）、高血压性心脏病、心功能Ⅳ级。当时查超声心动图示左房内径（LAD）43 mm，左室舒张末期内径（LVDd）59 mm，左室收缩末期内径（LVDs）46 mm，左室射血分数（LVEF）45%。
查颈动脉B超示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。此次入院期间患者血压维持于90~100/58~60 mmHg，因血压偏低未予ACEI/ARB治疗，因患者不能耐受未予β受体阻滞剂治疗。
入院前一天患者无明显诱因下再发气促加重，伴端坐呼吸，大汗淋漓，全身湿冷，有咳嗽、咳粉红色泡沫痰，为进一步诊治于2017年12月10日收入院。
▎既往史：
患者高血压病史30年，既往最高血压达185/100 mmHg，曾服用常药降压片、利血平等药物治疗，自诉一年来自测血压正常，自行停药。有慢性阻塞性肺病史。
▎个人史：
生于原籍，否认疫水疫区接触史，抽烟30年，1包/天，否认嗜酒史。
▎家族史：
否认家族性遗传病及传染病史
▎体格检查：
体温不升35℃，脉搏155次/分，血压，125/85 mmHg，呼吸33次/分，氧饱和度80%。神志模糊，查体欠合作，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，颈软，无抵抗，桶状胸，两肺呼吸音粗，布满湿罗音及哮鸣音，心律齐，
155次/分，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹隆软，无肌卫，肝脾肋下未及，四肢湿冷，两下肢无明显水肿，双侧巴氏征未引出。★ 辅助检查
▎实验室检查：
脑钠肽（BNP）3739.6 pg/ml，肌钙蛋白I 0.031 ng/ml，肌红蛋白68.1 ng/ml。血糖6.65 mmol/L，尿酸474 umol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.31 mmol/L，血常规中性粒细胞87.5%。血气分析PH7.134，PaCO2 90 mmHg，PaO2 46.9 mmHg，氧饱和度80%，BE-3.4 mmol/L。余检查无特殊。
心电图（ECG）：窦性心动过速。
图1 患者入院心电图检查
胸片：心功能不全伴两肺感染。
图2 患者入院胸片检查结果
▎入院诊断：
高血压病3级（很高危），高血压性心脏病，冠心病（心功能Ⅳ级），慢性阻塞性肺疾病。
▎
诊疗经过：初始治疗方案：血气提示2型呼衰，考虑呼吸性酸中毒，予以无创面罩呼吸机辅助通气。给予螺内酯20 mg qd，阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸 bid，孟鲁司特钠10 mg qn，多索茶碱0.3 g qd。同时予利尿、扩血管及对症支持治疗。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，且期间监测血压偏低（90~100/60~65 mmHg），未加用β受体阻滞剂及ACEI/ARB。经治疗后患者心功能改善，日常活动无明显受限，停用孟鲁司特钠及多索茶碱，加用呋塞米20 mg qd，于2017年12月20日出院。
治疗后随访，2018年2月复查超声心动图，示左室增大，左心功能不全，主动脉瓣中度反流，LVEF 39%（图3），BNP上升至3100 pg/ml。考虑心衰控制效果不佳，加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。
图3 患者复查超声心动图结果
加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid后复查超声心动图，示LVEF 63%（图4），心功能改善。在加用沙库巴曲缬沙坦钠片1个月及5个月后，患者BNP下降至951 pg/ml及273 pg/ml。
图4 加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid 2月后患者复查超声心动图结果
图5 患者超声心动图结果动态变化
▎病例小结：
患者为老年男性，有慢性阻塞性肺病史，多次因心衰住院。患者血压正常，肾功能、血钾正常，沙库巴曲缬沙坦钠片使用无相关禁忌。使用沙库巴曲缬沙坦钠片后，患者BNP明显下降，心功能明显改善（近几月来无胸闷气促，无夜间阵发性呼吸困难），活动耐量改善，可耐受步行慢走15分钟，提示此新药效果良好。
★ 专家点评
这是一个典型的高血压，慢性心功能不全急性加重的病例，在急性心衰治疗后，患者病情得到控制。由于患者合并慢阻肺，且血压偏低，出院时未使用RAAS阻滞剂和倍阻剂。出院2月后复查，心脏进一步扩大，BNP升高。郑医生开始尝试给患者使用小剂量沙库巴曲缬沙坦钠片，2个多月后，患者气短症状明显改善，射血分值从39%升高到63%，BNP也基本回落正常。这位患者对沙库巴曲缬沙坦钠片属于超反应，这可能与他之前没有使用RAAS阻滞剂和倍阻剂有关。
通过这个病例，我们需要知道：
沙库巴曲缬沙坦钠片能够显著降低出院后患者心衰再住院和死亡的风险，是目前慢性心衰患者治疗的一线药物。
心衰时，患者血压偏低，并不是沙库巴曲缬沙坦钠片或RAAS阻断剂使用的绝对禁忌证，可以在监测患者血压的情况下，从小剂量开始使用。只要患者可以耐受，不出现低血压症状，不需要停药。当患者的心功能得到纠正后，血压反而会有所升高。
尽管有些患者因为血压偏低的原因，不能将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至目标剂量，通过低剂量的治疗，也能取得很好的疗效。
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