学习、掌握急性ST段抬高型心肌梗死长期治疗

STEMI患者出院前，应根据风险评估结果制定详细、清晰的出院后随访计划和指导，包括药物治疗的依从性和剂量调整、心脏康复、饮食和心理干预、戒烟计划等。STEMI患者出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。

一、二级预防

（一）非药物干预

STEMI患者应终生戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（<200 mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体重，在6~12个月内使体重指数降低5%~10%，并逐渐控制于25 kg/m2以下[59,60]。还应注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。

单纯血运重建并不能预防STEMI合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生。ICD可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。出院前LVEF<40%的患者，建议在完成血运重建和最佳药物治疗后6~12周再次评估心脏功能和猝死风险。对最佳药物治疗无效且预期寿命1年以上的症状性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ）及LVEF≤35%的患者，建议植入ICD（Ⅰ，A）。STEMI后40 d虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状且LVEF≤30%和预期寿命1年以上者也有必要植入ICD。有明确的左心室功能不全或血液动力学不稳定的持续性VT或非急性期内发生VF存活的患者，作为二级预防措施置入ICD也可显著获益。

若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。STEMI患者DAPT方案详见前述。在阿司匹林基础上，无禁忌证患者替格瑞洛维持剂量90 mg，2次/d，至少1年。替格瑞洛禁忌或无法获得时，应给予氯吡格雷，维持剂量75 mg/d，至少1年。对于高缺血风险的STEMI患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60 mg，2次/d（Ⅱb，B）。

β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建议给予最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后，如LVEF仍<40%者，可应用醛固酮受体拮抗剂治疗，但需密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，目标血压为<130/80 mmHg（Ⅱa，C），（收缩压不低于110 mmHg），年龄>80岁的患者目标血压为<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。STEMI患者出院后应持续强化调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标值<1.8 mmol/L（Ⅰ，B）。对既彺有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI患者，或STEMI合并多个危险因素（如年龄≥65岁、杂合子家族性高胆固醇血症、既往CABG或PCI手术史、糖尿病、高血压、吸烟及慢性肾脏病3~4期等）的患者，可考虑将LDL-C治疗目标值设定为1.4 mmol/L。治疗首选他汀类药物。若强化他汀治疗后LDL-C仍不能达标或不耐受大剂量他汀类药物，可联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时行口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，相对宽松的HbA1c目标值（如<8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者。部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂可减少冠心病合并2型糖尿病患者的远期主要不良心血管事件，SGLT-2抑制剂达格列净在降低主要不良心血管事件的同时还可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院风险及再梗死风险[68]，应在二甲双胍治疗基础上优先联合应用（Ⅰ，B）[69]。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他冠心病危险因素的控制。

基于运动的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。建议患者住院期间进行运动负荷试验，客观评估运动能力，以指导日常生活或制定运动康复计划。STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值。建议病情稳定的患者出院后每日进行30~60 min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5 d，并逐渐增加抗阻训练。运动锻炼应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。