學習、掌握急性ST段抬高型心肌梗死長期治療

STEMI患者出院前，應根據風險評估結果制定詳細、清晰的出院後隨訪計劃和指導，包括藥物治療的依從性和劑量調整、心臟康復、飲食和心理干預、戒菸計劃等。STEMI患者出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活質量和遠期預後。

一、二級預防

（一）非藥物干預

STEMI患者應終生戒菸。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（<200 mg/d）。對超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體重，在6~12個月內使體重指數降低5%~10%，並逐漸控制於25 kg/m2以下[59,60]。還應注意識別患者的精神心理問題並給予相應治療。

單純血運重建並不能預防STEMI合併嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發生。ICD可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發生率及總死亡率。出院前LVEF<40%的患者，建議在完成血運重建和最佳藥物治療後6~12周再次評估心臟功能和猝死風險。對最佳藥物治療無效且預期壽命1年以上的症狀性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ）及LVEF≤35%的患者，建議植入ICD（Ⅰ，A）。STEMI後40 d雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭症狀且LVEF≤30%和預期壽命1年以上者也有必要植入ICD。有明確的左心室功能不全或血液動力學不穩定的持續性VT或非急性期內發生VF存活的患者，作為二級預防措施置入ICD也可顯著獲益。

若無禁忌證，所有STEMI患者出院後均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。STEMI患者DAPT方案詳見前述。在阿司匹林基礎上，無禁忌證患者替格瑞洛維持劑量90 mg，2次/d，至少1年。替格瑞洛禁忌或無法獲得時，應給予氯吡格雷，維持劑量75 mg/d，至少1年。對於高缺血風險的STEMI患者，如果可耐受DAPT且無出血併發症，可考慮延長替格瑞洛至心肌梗死後3年，劑量為60 mg，2次/d（Ⅱb，B）。

β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建議給予最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療後，如LVEF仍<40%者，可應用醛固酮受體拮抗劑治療，但需密切觀察相關不良反應（特別是高鉀血癥）。

STEMI患者出院後應進行有效的血壓管理，目標血壓為<130/80 mmHg（Ⅱa，C），（收縮壓不低於110 mmHg），年齡>80歲的患者目標血壓為<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。STEMI患者出院後應持續強化調脂治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標值<1.8 mmol/L（Ⅰ，B）。對既彺有心肌梗死史、缺血性卒中史、合併症狀性外周動脈疾病的STEMI患者，或STEMI合併多個危險因素（如年齡≥65歲、雜合子家族性高膽固醇血癥、既往CABG或PCI手術史、糖尿病、高血壓、吸菸及慢性腎臟病3~4期等）的患者，可考慮將LDL-C治療目標值設定為1.4 mmol/L。治療首選他汀類藥物。若強化他汀治療後LDL-C仍不能達標或不耐受大劑量他汀類藥物，可聯合應用膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑。

STEMI患者病情穩定後均應進行空腹血糖檢測，必要時行口服葡萄糖耐量試驗。合併糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。過於嚴格的血糖控制可能增加低血糖發生率並影響患者預後，相對寬鬆的HbA1c目標值（如<8.0%）更適合於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管併發症，或有嚴重合並症、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療後血糖難以控制的患者。部分胰高血糖素樣肽-1受體激動劑可減少冠心病合併2型糖尿病患者的遠期主要不良心血管事件，SGLT-2抑制劑達格列淨在降低主要不良心血管事件的同時還可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院風險及再梗死風險[68]，應在二甲雙胍治療基礎上優先聯合應用（Ⅰ，B）[69]。合併糖尿病的STEMI患者應強化其他冠心病危險因素的控制。

基於運動的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助於更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活質量。如患者病情允許，應在STEMI住院期間儘早開始康復治療。建議患者住院期間進行運動負荷試驗，客觀評估運動能力，以指導日常生活或制定運動康復計劃。STEMI後早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值。建議病情穩定的患者出院後每日進行30~60 min中等強度有氧運動（如快步行走等），每週至少5 d，並逐漸增加抗阻訓練。運動鍛鍊應循序漸進，避免誘發心絞痛和心力衰竭。