（一）雙相和抑鬱症：一個本質，多個側面
11月2日上午，“渡過”第8次線下訓練營邀請蒙華慶醫生來講課。
蒙華慶，重慶醫科大學附屬第一醫院心理衛生中心科前任主任，長期從事重性精神障礙、情緒障礙、睡眠障礙、兒童青少年心理障礙的診斷和治療。
上課前，我和蒙醫生在室外草坪上散步閒聊。不經意間，他說到一個觀點：世界上很可能不存在單相抑鬱症，所有的抑鬱症可能都是雙相，只是暫時還沒有表現出來。實際上，正常人的情緒本身就是呈節律變化的，因此，情緒障礙也可能就是“節律障礙”，其治療都可以用心境穩定劑。
聽了這幾句話，我又驚又喜：很長時間以來，我都有類似的看法，只是從來沒有敢講出來罷了。
現在，借和蒙醫生的互相激發，我大膽地表達如下猜想：抑鬱症和雙相，不過是醫學的症狀分類名詞，是人為的設定；而事實上，雙相和抑鬱症沒有分水嶺，只是反映了問題的多面性和複雜性，是一個本質的多個側面。
我知道我這個觀點並無確切依據，只是個人的觀察和體驗，勢必引起很多非議。但人類對精神現象的探索是無止境的，所以我仍然願意說出這個觀點，並期待各方批評指正。
（二）“抑制”和“興奮”的碰撞
簡單回顧一下：“雙相”曾經是一個很冷僻的詞彙，很長一個階段，人們只知道“抑鬱症”，不知道“雙相“；後來，發現很多病人除了有抑鬱表現，還有躁狂特徵，於是這部分症狀被命名為“雙相”。據說，在歐洲，診斷雙相平均要花8年時間。從“抑鬱症”到“雙相”，反映了精神醫學史對情緒障礙認知的階段性進步。
最近六七年，“雙相”開始逐步進入大眾視野。越來越多的醫生學會了“雙相”這個詞，開始用這把尺子來衡量病人，發現很多人都符合雙相標準。於是，近年來又出現“雙相擴大化”傾向，動不動一個患者就被診斷為雙相，或者慢慢被追認為雙相。
這讓很多患者非常糾結。因為雙相是六種重性精神疾病之一，一旦誰被戴上“雙相”的帽子，就會愁腸百結，背上沉重的思想負擔。
我也曾經堅定地認為，“雙相”和“抑鬱症”是兩種病，病理不一樣，治療不一樣，預後也不一樣。但這兩年，我密切觀察、分析、跟蹤了大量的雙相病例，逐漸有了新的認識。
在我看來，“雙相”和“抑鬱症”，不過是“名詞之爭”。我接觸過很多患者，一會兒被診斷為抑鬱症，一會兒改為雙相，一會兒又改回抑鬱症，而且都能找到理由。誤診、漏診，反反覆覆，比比皆是。最後到底是怎麼回事？誰也說不清。
其實，如果我們撇開這兩個名詞，迴歸疾病的本質，我們會看到，世上本來沒有“雙相”和“抑鬱症”這兩種區分，只有“抑鬱”和“躁狂”這兩種狀態。仔細覺察，每位患者都會有不同程度的抑鬱和躁狂跡象；甚至任何人也都會在某個特定情況下，表現出抑鬱和躁狂的一面，只是程度輕微，也不確定何時會表現出來，且能自行調整，因此自己體會不到而已。
我曾經採訪過來自臺灣的陸汝斌醫生，他告訴我：“抑鬱症有45種亞型；雙相有7種亞型，如果再細分可分為24種亞型，每種都不一樣。”分類如此複雜，說明目前對現代醫學對精神疾病的機理缺乏準確認知，只能用“抑鬱症”“雙相”這樣的大筐，把林
林總總的複雜現象框在一起。而這些人為的分類是否正確，只有天知道。在我看來，如果抽離這些症狀具體複雜的表現，透過現象看本質，“抑鬱”和“躁狂”這兩種狀態，都是神經過程的不同表現。正如巴甫洛夫所說：“所有精神疾病都是抑制和興奮這兩個神經過程的艱難相遇。”以此視角，所謂“抑鬱症”和“雙相”，都不過是“興奮”和“抑制”這兩個神經過程碰撞的結果。
每個人都有這兩種神經過程，因此相應地存在一個情緒變動的區間。這個區間，一頭是“抑鬱”，一頭是“躁狂”，人們的情緒，就在這個區間內波動。波動是永恆的，靜止是暫時的。如果你神經調節功能強大，你的區間範圍就寬廣，就不致於發病；如果超過了這個區間，自己調節不過來，就可能發病，然後被診斷為“抑鬱症”或“雙相”。
這就可以解釋“藥源性雙相”：藥物解除了神經網絡的“抑制”過程，刺激其轉向“興奮”過程，於是就有了“轉相”，體現為“躁狂”。
還有一個觀點，“青少年時期發病都是雙相”，以此來解釋也不復雜：青春期的孩子生理、心理狀況都在極速發展中，神經過程自我調節功能弱，“興奮”和“抑制”轉化頻繁。身心不穩定造成的陌生感和不平衡感，會導致其節律紊亂，因此有可能一會兒表現為抑鬱，一會兒表現為躁狂，相應地出現心理、行為偏差，就很容易被診斷為“雙相”。
（三）不必談“雙相”而色變
在現實中，我觀察到，許許多多患者，都會長時間糾結於自己“到底是抑鬱症還是雙相”？由於前述抑鬱和雙相的分類如此之細，想下每種診斷，都不難找到依據，卻給患者帶來無窮的疑惑和煩惱。
因此，我越來越認為，不必那麼在意診斷，而只需牢牢抓住症狀，以症狀為核心，來確定治療的方向和手段。即用各種方法，調整“興奮”和“抑制”這兩個神經過程，儘可能讓它們處於平衡和適應狀態，使其波動不超過可控區間。用藥、心理諮詢、自我調節、社會支持，都是如此。
這樣做的意義有兩個：一是打消對於雙相的恐懼，以平常心待之；二是在干預手段的選擇上，不必嚴格區分“雙相”和“抑鬱症”，在用藥上畫地為牢，而重在恰當選擇干預的時機。即在何種狀態下，採用何種藥物、何種劑量或何種藥物組合。
在預後方面，也並非雙相就絕對不能停藥，而完全看“抑制”和“興奮”這兩個神經過程能否平衡。我曾經總結出雙相停藥的三個必要條件：1. 軀體症狀消失，情緒穩定；2. 心理衝突基本解決，內心平靜安寧；3. 環境足夠友好，壓力在可控範圍內。——當然，達到這三項，殊為不易。
總之，我認為，不必對雙相和抑鬱症作人為的、嚴格的區分。假如未來有一天，我們能夠看清疾病的本質，會發現它們的差別，並不是我們今天想象的這樣簡單。打個比方，它們就像一個萬花筒，折射出疾病的不同方面；或者像一個光譜，在同一個區間內構成連續的演變。
更進一步說，不僅雙相和抑鬱症沒有分水嶺，常人和病人也沒有分水嶺。因此沒有必要談雙相而色變。我們需要訓練的，是從生物、心理、社會三個層面，提高神經過程的調節能力。
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