40岁女性，主诉头痛，怎么诊断？

简要病史

40岁女性，HIV感染者，主诉头痛。阅读患者的影像学检查，可能的诊断是？（图中CT和MRI为同一时期完成的检查）

影像学检查

图1

图2

图3

图4

图5

答案解析

影像分析

图1：初次就诊时，患者CT未见明显异常。

图2～图5：与CT同一时期的MRI显示沿内侧颞叶的T2WI高信号影（箭头）。

此后患者未遵医嘱进行干预，2个月后因头痛再次就诊，复查CT，可见左侧颞叶软化（箭头），如下图所示。

诊断：疱疹病毒性脑炎

病例要点

➤ 疱疹病毒性脑炎中，单纯疱疹病毒1型是成人脑炎的主要病原。

➤ 在该疾病早期阶段，CT上可能无显著异常表现。

➤ 该病的特征性MRI表现为颞叶皮质、岛叶及下额叶皮质T2WI高信号。

➤ 早期抗病毒治疗是保证良好预后的关键。

讨论

疱疹病毒性脑炎是最常见的散发性病毒脑炎之一。成年人暴发性坏死性脑炎以单纯疱疹病毒1型（HSV-1）为主，新生儿则有80%～90%为单纯疱疹病毒2型感染，并且几乎是所有先天性感染的病原体。疱疹病毒性脑炎可以通过外围神经节潜伏病毒的逆行传播，或感染HSV-1的成人潜伏病毒再活化导致。

患者的临床表现可能无特异性。最为常见的早期症状为头痛和发热。广泛的神经系统症状可能从感觉异常、痫性发作、脑膜刺激征，到急性意识混乱或定向力障碍等。左侧颞叶损伤的患者可能会由于语言和智力障碍而在早期表现出症状。

文献中有关于与HIV感染相关的单纯疱疹病毒性脑炎个案报道，认为单纯疱疹病毒的神经毒性及CD4+T细胞依赖性免疫机制，能够导致多种典型急性边缘叶脑炎或非典型边缘系统外病变。

CT上通常表现为颞叶和岛叶皮质低密度影，在最初的3～5天，患者的CT可能表现为正常，而此时患者有可能已处于昏迷状态。

MRI上，前5天内可表现为T2WI序列颞叶、岛叶及下额叶高信号影，对应的是脑实质水肿，常有双侧颞叶不对称的表现。通常情况下，基底节在T2WI不受累。MRI上有时可能会出现可识别的出血灶。

MRI是疱疹病毒性脑炎首选的用于随访的辅助检查。在疾病进程后期，疱疹病毒性脑炎可能导致大量组织坏死。MRI检查可以在疾病早期诊断和此后的疾病进展及消退过程中起到重要作用。

及时的阿昔洛韦抗病毒治疗可以制止病毒复制。可能感染了HSV的患者应当没8小时静脉给予阿昔洛韦10mg/kg。通过早期治疗，将近40%的患者可以恢复，并且不遗留显著神经系统损伤；然而，未经治疗的HSV-1感染患者死亡率为70%。

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