直接抗病毒药物（DAA）在给丙型肝炎带来治愈希望的同时，也大大简化了患者的临
床管理，无论是治疗前的评估还是治疗中的监测都远较干扰素简单。在泛基因型DAA
问世后，更有学者提出无需再关注患者是何基因型，只需治疗前后检测一次HCVRNA
水平即可，现有DAA治疗真能如此简化吗？北京大学人民医院饶慧瑛教授在给出了
很好的回答，相关内容整理如下。
“我们知道，丙型肝炎比较多样，例如病毒的基因型，DAA时代的3型患者还是相
对难治的。我个人认为，在条件可及的情况下，还是需要做基因型的检测来制定方案，
只是在检测不可及的地区，我们可以考虑简化，给患者泛基因型方案。另外，治疗中
的疗效和安全性监测也是不可少的。所以，还是需要强调丙型肝炎患者的全程管理，
明确治疗各阶段的评估和监测项，做好治疗前、治疗期间和治疗结束后的有效管理。”
治疗前的评估是为患者制定个体化方案、确保治疗效果的关键。您认为治疗前的哪些
评估是必不可少的？
饶慧瑛教授：虽然说我们可以简化治疗，但是治疗前的一些评估还是必不可少的。第
一个是肝脏功能评估非常重要，首先评估有无肝硬化，然后看肝硬化是代偿期还是失
代偿期。对于一些特定基因型（如GT3型）的肝硬化患者，可能有一些泛基因型的
DAA方案也不建议选用[1]，或者说即使选用，也需要联合利巴韦林或者是延长疗程。
失代偿期肝硬化的患者，我们知道蛋白酶抑制剂类DAA不能选。
第二个是基因型检测，虽然说现在我们有了泛基因型DAA，但在检测可及的情况下，
基因型检测还是非常重要的。全口服DAA时代的药物对我国常见的1型、2型和6
型的疗效比较好，但对于占我国9%左右的GT3型[2]患者的疗效可能会略差，我们
第三个是肾功能评估，DAA有些通过肝脏代谢，也有些主要通过肾脏代谢。对于有
严重肾功能不全的患者，可能要慎用这些对肾功能有影响的药物，例如索磷布韦，所
以在患者治疗前我们要对肾功能进行评估，这非常重要。
第四个是基线耐药相关变异（RAS），确实有些特定DAA方案需要评估基线RAS情
况，如艾尔巴韦/格拉瑞韦用于经治或初治的GT1a型患者前需要评估基线RAS情况
[3]。但其实现在大多数DAA方案是不用评估基线RAS的，而且RAS检测可能在很
多地方是不可及的，所以还是尽量选择疗效不受基线RAS影响，基线不需要检测RAS
的方案。
此外，还有两个与患者安全性相关的问题需要评估：①需要评估是否合并HBV感染，
如果合并HBV感染，则需要根据感染情况判断是否需要先进行抗HBV治疗，或者是
在治疗中严密监测有无HBV再激活，及时给予患者抗HBV治疗；②需要评估患者的
合并疾病和合并用药情况，有无慢性疾病的长期合用药，尤其我们知道HCV与HIV
很容易共感染，临床医生要了解患者的合用药，对每个药物与DAA之间的药物相互
作用（DDI）进行评估。
总之，治疗前评估非常重要。除前面提到的这几点，我们在治疗前一定要进行评估外，
一些特殊患者还有其他的一些细节可能需要临床上个体化地来处理。
在DAA方案治疗期间，如何做好疗效和安全性监测，各DDA方案是否有差异？
饶慧瑛教授：关于DAA治疗期间的评估，其实各位专家，还有各位医生肯定都有体
会，较聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的监测要简单得多，但对疗效和安全性的监
测还是必要的。
DAA治疗中的监测最主要的就是评估患者的抗病毒治疗效果，建议在治疗第4周和
治疗结束12周时检测HCVRNA，看病毒是否彻底转阴。对于HCVRNA检测不可
及的地区，在DAA效果非常好和安全性比较高的情况下，也许可以简化，在停药以
后来监测病毒的应答情况。
关于安全性监测，正如治疗前评估中特别关注的肝功能和肾功能情况，有些DAA对
患者治疗中的肝脏功能和肾脏功能可能也会有影响。如蛋白酶抑制剂类DAA用于代
偿期肝硬化或者是肝脏功能受损的患者时，需要严密监测肝脏功能情况，防止患者肝
功能恶化加剧。有些方案需要对患者肾脏功能进行监测，需要评估它的估算肾小球滤
过率（eGFR）水平，看DAA是否造成肾功能的进一步损伤。
此外，如果患者在治疗过程中合并其他用药，则需要评估有无DDI发生，是否出现
一个药物的疗效失效或者疗效加强，尤其是一些降压药，需要严密监测患者的血压。
对于完成DAA抗病毒治疗、获得SVR12的患者，我们将来还需不需要进一步的监测？
饶慧瑛教授：我们现在普遍认为DAA治疗后达到SVR12基本等同于SVR24，也就
是达到SVR12即认为患者获得治愈。对于这部分患者，如果无进展性肝纤维化（F0～
F2），则不需要特别地关注和随访；但如果存在进展期纤维化和肝硬化，则需要重点
随访，因为这些患者虽然病毒清除了，还有出现疾病进展的可能，不能放任不管。
建议肝硬化患者每半年左右评估一次有无合并症发生，如有无静脉曲张、失代偿表现
等。建议进展期肝纤维化（F3）和肝硬化患者至少每半年做一次超声检测或者甲胎蛋
白检测，以监测有无肝细胞癌（HCC）发生。
另外，持续存在HCV感染风险的患者，如有静脉药瘾史者，建议定期检测HCVRNA
水平，评估有无HCV再感染。对于存在饮酒、脂肪肝等其他潜在肝病致病因素的人
群，获得SVR后出现肝功能持续异常时，建议评估有无其他导致肝功能异常的原因。
从已有真实世界数据看，抗病毒治疗获得SVR12者的长期获益如何？
饶慧瑛教授：毫无疑问，丙型肝炎患者的抗病毒治疗如果能够获得病毒清除，那么无
论是在之前干扰素时代，还是在现在的DAA时代，对患者未来的疾病预后都是有好
处的，包括减少纤维化和肝硬化进展，甚至可能会逆转部分患者的纤维化和肝硬化，
以及减少肝癌发生。
近几年来已经有一些患者长期获益的真实世界数据发表，例如艾伯维的奥比帕利联合
达塞布韦钠方案，美国ERCHIVES真实世界的长期随访发现其可改善纤维化（FIB-4
评分中位数显著下降），延缓肝硬化进展，也使第一次肝脏失代偿事件的发生明显延
迟[4]。
小结：
在慢性丙型肝炎的全口服DAA时代，我们需要强调患者的全程管理，包括抗病毒治
疗前的评估、治疗期间的监测，以及治疗后的随访监测，以保障患者获得有效安全的
治疗和良好的预后。即便是在泛基因型DAA问世后，患者治疗前的基因型检测仍然
非常重要，可以帮助我们选择更好的治疗方案，例如GT1b型患者，奥比帕利（维
建乐®）联合达塞布韦钠（易奇瑞®）方案可为国内GT1b型患者带来99%～100%
的治愈保障[5-6]。
参考文献：
[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLRecommendations
onTreatmentofHepatitisC2018.JHepatol.2018.
[2]HuiyingRaoetal.Distributionandclinicalcorrelatesofviralandhost
genotypesinChinesepatientswithchronichepatitisCvirusinfection.J
GastroenterolHepatol.2014.
[3]www.hcvguidelines.org(LastUpdated:May24,2018).
[4]Simonetal.AASLD2017.Poster1122.
[5]LaiWeietal.APASL2017,PL005(plenarypresentation).
[6]LaiWeietal.APASL2017,OP245(oralpresentation).
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