當地時間5月10日，在第40屆美國心律學會年會（HRS 2019）上，美國心律學會（HRS）聯合歐洲心律學會（EHRA）、亞太心律學會（APHRS）、拉丁美洲心律學會（LAHRS）共同發佈了《2019室性心律失常導管消融專家共識》，本文對共識中關於室性心律失常的臨床評估和導管消融適應證的推薦意見進行了編譯整理。
臨床評估
1. 臨床表現
①應對錶現為室性心律失常（VA）的患者進行仔細的臨床評估，包括病史、體格檢查，現有心律數據、既往影像學檢查和相關實驗室檢查的複查。（I，C-EO）
2. 診斷評估
（1）靜息12導聯心電圖
①對於寬QRS波心動過速患者，應儘可能在心動過速時記錄12導聯心電圖。（I，B-NR）
②對於懷疑或記錄為VA的患者，應記錄竇性心律時的12導聯心電圖，以尋找潛在的心臟病證據。（I，B-NR）
（2）結構性心臟病和心肌缺血的評估
①對於已確診或懷疑VA的患者，建議用超聲心動圖檢查評估心臟的結構和功能。（I，B-NR）
②對於懷疑患有結構性心臟病（SHD）的VA患者，即使超聲心動圖未發現異常，也可行更先進的心臟影像學檢查，以檢測和發現潛在的SHD。（IIa，B-NR）
③對於懷疑心肌缺血的VA患者，在導管消融前行負荷試驗和/或冠狀動脈血管造影以及隨後的血運重建是有益的，可以避免在誘導VT時出現明顯的缺血。（IIa，C-EO）
④在單形性VT患者中，單獨進行血運重建不能有效預防VT復發。（III: No Benefit，B-NR）
（3）頻發室性早搏的危險分層
①CMR可用於頻發室性早搏（PVC）患者心臟性猝死的危險分層。（IIa，B-NR）
②程序電刺激（PES）可用於頻發PVC患者心臟性猝死的危險分層。（IIa，C-LD）
（4）PVC患者的長期隨訪
①頻發無症狀PVC且左心室功能和大小正常的患者，應定期監測PVC負荷及左心室功能和大小。（IIa，B-NR）
導管消融的適應證
1. 特發性流出道室性心律失常
①對於起源於右心室流出道（RVOT）的頻發和症狀性PVC、無心臟病變的患者，建議導管消融治療優於美託洛爾或普羅帕酮。（I，BR）
②對於起源於RVOT的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
③對於症狀性特發性持續性單形性VT患者，導管消融是有效的。（I，B-NR）
④對於起源於心內膜左心室流出道（LVOT）（包括主動脈竇）的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
⑤對於起源於心外膜流出道或左室頂部（LV summit）的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常治療藥物無效、不耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
2. 特發性非流出道室性心律失常
①對於起源於右室流出道（三尖瓣環、節制索、壁束或乳頭肌）以外部位的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
②對於起源於左室流出道（二尖瓣環、乳頭肌或主動脈竇–二尖瓣連接處）以外部位的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
③對於起源於心外膜冠狀靜脈系統的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
④對於起源於希氏束旁部位（para-Hisian sites）的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
⑤對於起源於左心室後上膨凸部位（posterior-superior process）的症狀性VA、無心臟病變的患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受，或者患者不願接受藥物治療時，可考慮從左心室心內膜、右心房或冠狀靜脈竇進行導管消融治療。（IIa，C-LD）
3. 伴或不伴左室功能障礙的PVC
①對於懷疑由頻發、單形性PVC所導致的心肌病患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受或患者不願接受長期治療時，建議行導管消融治療。（I，B-NR）
②對於由懷疑頻發PVC導致心肌病的SHD患者，抗心律失常藥物治療無效、不能耐受或患者不願接受長期治療時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
③對於PVC引發的局灶觸發性室顫患者，抗心律失常藥物治療無效時，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
④對於頻發單病灶PVC、對心臟再同步化治療（CRT）無應答的患者，抗心律失常藥物治療後仍不能達到雙心室起搏的最佳反應，可選擇導管消融治療。（IIa，C-LD）
4. 缺血性心臟病合併室性心律失常
①對於儘管長期接受胺碘酮治療，仍然復發單形性VT的缺血性心臟病（IHD）患者，建議優選導管消融治療，而不是逐步升級抗心律失常藥物的療法。（I，BR）
②對於儘管接受抗心律失常藥物治療，仍復發症狀性單形性VT的IHD患者，或存在抗心律失常藥物治療禁忌或不能耐受時，建議行導管消融治療以減少VT復發。（I，B-NR）
③對於合併IHD和藥物難治性VT風暴的患者，建議行導管消融治療。（I，B-NR）
④對於復發單形性VT且不願接受抗心律失常藥物治療的IHD患者，可選擇導管消融治療。（IIa，C-EO）
⑤對於植入ICD後首次發作單形性VT的IHD患者，可考慮行導管消融治療，以降低VT復發或ICD治療的風險。（IIb，A）
⑥耐心 同 先 MI 和 復發 發作 的 症狀 持續 VT 對於 誰 先前的心內膜導管消融尚未成功且誰有心電圖， 心內膜標測，或心外膜下VT底物，心外膜的成像證據 可以考慮消融。（IIb，C-LD）
⑥對於有心肌梗死病史和復發症狀性持續性VT患者，如果既往心內膜導管消融沒有成功，並且有心電圖、心內膜標測或心外膜下VT基質的影像學證據，可考慮行心外膜導管消融治療。（IIb，C-LD）
5. 非缺血性心肌病
①對於復發持續性單形性VT的非缺血性心肌病（NICM）患者，抗心律失常藥物治療無效、禁忌或不能耐受時，導管消融治療可減少VT復發和ICD放電。（I，B-NR）
②對於藥物難治性電風暴的NICM患者，導管消融治療減少VT復發和ICD放電。（I，B-NR）
③對於NICM患者，心外膜消融VT在心內膜消融失敗或者懷疑存在心外膜基質或迴路時可作為起始消融方案。（IIa，B-NR）
④對於接受藥物治療後VT復發的心臟結節病患者，導管消融治療可用於降低VT復發和ICD放電的風險。（IIa，B-NR）
⑤對於復發持續性單形性VT的NICM患有，若不願意接受抗心律失常藥物治療，導管消融治療可減少VT復發和ICD放電。（IIa，C-EO）
⑥對於合併lamin A/C（LMNA）突變相關的NICM和複發性VT患者，可考慮導管消融治療作為短期內控制心律失常的姑息治療策略。（IIb，B-NR）
6. 涉及His-Purkinje系統、束支折返性室速和分支型室速的室性心律失常
①對於束支折返性VT患者，導管消融可降低VT復發的風險。（I，B-NR）
②對於特發性左束支折返性VT患者，藥物治療無效、不耐受或藥物不願接受藥物治療時，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
③對於特發性左束支折返性VT的體重較大的兒童患者（≥15 kg），藥物治療無效或不耐受時，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
④對於伴或不伴SHD的局灶性分支型VT患者，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
⑤對於Purkinje纖維介導的梗死後折返性VT患者，可選擇導管消融治療。（I，B-NR）
7. 先天性心臟病
①對於合併持續性VA的先天性心臟病（CHD）患者，應評估是否有潛在的解剖殘餘分流或冠狀動脈異常。（I，B-NR）
②對於合併持續性VT的CHD患者，表現為明顯的血流動力學異常時，應先處理血流動力學異常，同時考慮導管消融治療。（I，B-NR）
③對於接受法洛四聯症矯治術的患者，若合併持續性單形性VT或因VA接受ICD治療，導管消融是有效的治療措施。（I，B-NR）
④對於正在進行殘餘血流動力學異常修復術的CHD和持續性VT患者，術前或術中電解剖標測（EAM）指導下的外科消融是有益的。（IIa，B-NR）
8. 遺傳性心律失常綜合徵
①對於致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，若出現持續性VT復發或ICD頻繁放電，且抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，建議在專業中心進行導管消融治療。（I，B-NR）
②對於一次或多次嘗試心內膜VT導管消融失敗的ARVC患者，建議心外膜VT導管消融。（I，B-NR）
③對於複發性持續性VT或ICD因VT頻繁適當放電的ARVC患者，抗心律失常藥物不能作為首選或患者不願接受藥物治療時，在專業中心行導管消融治療是合理的。（IIa，B-NR）
④對於複發性持續性VA 或ICD頻繁適當放電的Brugada綜合徵患者，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
⑤對於ARVC患者，心內膜/心外膜聯合消融作為VT的一線治療是合理的。（IIa，C-LD）
9. 肥厚型心肌病合併室性心律失常
①對於復發單形性VT的肥厚型心肌病（HCM）患者，若抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，可選擇導管消融治療。（IIa，B-NR）
醫脈通摘譯自：Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2019 May 10. pii: euz132. doi: 10.1093/europace/euz132. [Epub ahead of print]
醫脈通-HRS 2019專題
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