临床上常见的甲状腺病症不外乎甲亢或甲减，提起治疗甲亢常用药物甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶和治疗甲减的药物左甲状腺素钠片（L-T4），大家都耳熟能详，这三种药物的使用看似简单，但其实有很多注意事项易被临床忽视。下面笔者就参考文献，做一详述，以飨读者。
撑起甲亢一片蓝天的两兄弟------甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶
甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）是目前临床最常用的抗甲状腺药物（ATD），其共同的作用机制是抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放。因此，服此类药后需要过1～2周，待甲状腺内储存的激素消耗至一定程度后方能见效，而要将高代谢状态降至正常水平则需要4～8周。此外，丙基硫氧嘧啶有抑制外周组织甲状腺素（T4）转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸（T3）的作用。
ATD主要用于Graves病导致的甲亢的治疗，缓解率为30%~70%，平均50%。主要适用于甲状腺轻中度肿大的患者。适用于如下人群：①年龄≤20岁；②年老体弱患者；③妊娠期患者；④合并严重心、肝、肾疾病者。
1、抗甲状腺药物（ATD）的特点及用法：
（1）甲巯咪唑（MMI）：
MMI 因相对半衰期长、作用时间久、效价高、甲状腺功能恢复快、不良反应少、病人的依从性较好等特点，成为各大指南的首选用药。
常用剂量：10-30mg/d 他巴唑的半衰期为4～6小时，作用可维持24小时，故可将全天药量于早晨一次顿服，疗效等同于每日3次口服。可根据治疗前的FT4水平粗略确定MMI 的起始剂量：FT4 为正常上限的1～1.5倍，MMI 5～10 mg/d；FT4为正常上限的1.5～2倍，MMI 10～20 mg/d；FT4为正常上限的2～3倍，MMI 30-40 mg/d。因 MMI作用时间长，日剂量小于15 mg者可1次顿服。对于严重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服药（15或20mg，2次/d）可能比1次顿服更有效。
（2）PTU其药代动力学特点是快速达峰、不易透过胎盘等及可以抑制T4向T3转化有关，常用于妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3型甲亢及甲状腺危象或患者对MMI反应差但拒绝放射碘治疗或外科手术时。另外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。
常用剂量：丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为2小时，药效短，作用呈时间依赖性，必须分次给药，通常50～150 mg/次，每8小时1次。
2、抗甲状腺药物（ATD）的常见副作用：
抗甲状腺药物（ATD）的副作用主要有白细胞减少、肝功能损害及药物性皮疹。因此，在患者用药之前及用药期间需及时化验血常规。
（1）MMI的副作用：
①MMI的副作用为剂量依赖性，主要为白细胞减少、粒细胞缺乏症，发生几率约为0.3%~0.6%。通常情况下，白细胞<4×10^9/L而中性粒细胞>1.5×10^9/L时，不需要停药，减量即可。但当发现粒细胞<1.5×10^9/L时，必须停药。
②胰岛素自身免疫综合征。其原因主要是由于本药的分子结构中还有巯基，其抗原决定簇与胰岛素有一定的类似性。通常情况下，血液循环的部分胰岛素与胰岛素抗体结合，当条件发生变化时，胰岛素—抗体复合物突然解离，短时间内大量释放，造成患者发生低血糖。
③其他不良反应还有味觉异常，在停药后数周内可以恢复；除此，还有胆汁淤积性黄疸和中毒性肝炎、不同程度的皮肤过敏性反应，但发生几率都非常低。
（2）PTU的副作用
①PTU的副作用为非剂量依赖性，严重的副作用主要为中毒性肝病，发生几率约为0.1%~0.2%，多在用药3周后发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著升高，病死率高达25%~30%。通常情况下，PTU也可以引起20%~30%的患者转氨酶升高，幅度约为正常值的1.1~1.6倍，不易与中毒性肝病相区别，应特别注意。
②粒细胞缺乏症，发生几率与MMI相似。当发现粒细胞<1.5×10^9/L时，必须停药。当出现粒细胞缺乏时，粒细胞集落刺激因子可促进骨髓恢复，糖皮质激素也可以使用。
③血管炎，比较罕见，多年于中年女性，表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血。
④其他极罕见的副作用有味嗅觉混乱、胰岛素自身免疫综合征、肾小球肾炎、肺泡出血等。
3、如何调整抗甲状腺药物的剂量
甲亢的药物治疗可分为“控制”、“减量”和“维持”三个阶段。“控制阶段”，可根据患者病情的轻重给予他巴唑10～15毫克，每日3次，或丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次。一般1～2周后起效，经过4～8周可使甲亢症状缓解，Ｔ3、Ｔ4恢复正常，之后进入减量阶段；“减量阶段”可以每2～3周减一次，每次减他巴唑5～10毫克或丙基硫氧嘧啶50～100毫克，经过2～3个月，当病人病情控制良好，每日他巴唑为2.5～10毫克或丙基硫氧嘧啶用量为25～100毫克时，即可转入“维持阶段”；“维持阶段”至少要持续1.5～2年甚至更长时间。有患者经MMI治疗后T4水平恢复正常甚至偏低，但T3水平持续升高、TSH低于正常，这种情况下仍属于甲亢治疗不足，而非药源性甲减。值得注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神创伤时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量，调整需个体化。
4、停药和复发的处理：
停药：ATD 的常规疗程为12～18个月，满足该疗程且TSH和TRAb均正常则可考虑停药。
复发治疗后甲亢复发，如患者仍有意愿优先选择ATD，可继续治疗12～18个月；TRAb 持续升高者，可继续ATD治疗12～18个月后再复查TRAb。
5、PTU 与 MMI的互换：
一般来说，PTU 与 MMI 的等效剂量比是 10：1 到 15：1，即 PTU 100 mg = MMI 7.5-10 mg。这是两者的剂量转换原则。
6、抗甲状腺药物副作用的处理：
（1）白细胞降低：在用药过程中当白细胞低于4×10^9/L，中性粒细胞低于2×10^9/L时，则须加用升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素B4等）。如果经过上述治疗，白细胞仍低于3×10^9/L，中性粒细胞低于1.5×10^9/L，同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者要立即停药，同时给予粒细胞集落刺激因子，加用有效广谱抗菌素对症治疗，有条件的患者应予消毒隔离，否则会导致严重感染甚至危及生命。对于药物性皮疹，轻者可加用抗过敏药物或换用其它硫脲类药物，暂不停药。倘若皮疹严重，恶化成剥脱性皮炎，则须立即停药，并采用糖皮质激素治疗。
（2）肝功异常：首先要区分究竟是甲亢本身引起的，还是抗甲状腺药物所致。如果肝功异常发生在抗甲状腺药物治疗之前，说明是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续应用抗甲状腺药物治疗，患者的肝功将随着甲亢的控制逐渐好转。如果肝功异常发生在抗甲状腺药物治疗之后，说明是抗甲状腺药物所致，是否还继续用药要视具体情况而定：①如果肝功能只是轻度异常，此时可以加用保肝药物，暂不停用抗甲状腺药物，但要密切观察肝功能变化；②如果肝功能损害严重，肝酶进行性升高，则应立即停药，并加大保肝措施力度，可酌情给予激素治疗，待肝功能好转后再换用另一种抗甲状腺药物或改行放射性131碘治疗或手术治疗。
7、特殊人群ATD的使用
（1）妊娠期间的ATD选择：PTU以其不易通过胎盘屏障而成为妊娠期甲亢的首选，PTU尽管对于孕妇相对安全，然而ATD都存在对胎儿存在潜在致畸作用。欧美指南推荐使用低剂量MMI（≤ 5～10 mg/d）或PTU（≤ 50～200 mg/d）即能达到甲状腺功能正常，尤其是促甲状腺素受体抗体（TRAb）不高的孕妇，可考虑于孕6～10周之前停止ATD治疗，每1～2周随访1次。2018年ETA指南和2012年《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》一样，将MMI作为妊娠中晚期的选择。2018年ETA指南建议根据甲亢严重程度决定妊娠期ATD的起始剂量，一般MMI 5～15 mg/d，PTU 50～200 mg/d。
（2）哺乳期ATD的选择：欧美指南均推荐首选MMI，CFDA则将MMI列为“哺乳期禁用”，国内主张PTU作为哺乳期的治疗选择。无论是妊娠还是哺乳，应尽可能使用最低有效剂量。
8、甲状腺危象时ATD的选择应用
PTU首剂500～1000 mg口服或鼻饲，继之250 mg每4 h一次；无PTU时MMI可以代替，MMI20 mg每6 h一次。
一枝独秀的甲减克星------左旋甲状腺素片
左旋甲状腺素片（L-T4）无疑是目前治疗甲减的最佳选择，临床适用于：临床甲减及亚临床甲减患者伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病者, 应予L-T4治疗；其他：甲状腺切除术后预防复发、与抗甲状腺药物合用作为甲亢的辅助治疗以及甲状腺抑制试验。
1、L-T4 的常用剂量：
L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70%～80%，半衰期约7天，每日1次给药便可以获得稳定的血清T4和T3水平。用量总体来说，L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。具体如下：
（1）成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200 μg，平均每日125 μg；也可按体重计算，每日1.6～1.8 μg/kg；
（2）儿童需要较高的剂量，约每日2 μg/kg；
（3）老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1 μg/kg；
（4）妊娠时剂量需增加30%～50%；妊娠期甲减的L-T4 用量参考妊娠TSH控制目标：早期 TSH 0.1 ～2.5 mIU/ L；中期 TSH 0.2 ～3.0 mIU/ L；晚期 TSH 0.3 ～3.0 mIU/ L。无特定参考值情况下，可以 4 mIU/ L 作为上限参考。L-T4起始剂量选择：TSH> 妊娠特异参考值上限, 每天50 μg；TSH>8.0mIU/L, 每天75 μg；TSH>10mIU/L, 每天100 μg。血清TSH和FT4/TT4 在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳后可以延长至每6周一次。
（5） 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2 μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。
2、L-T4的剂量的调整
重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，因此，L-T4 治疗初期，每间4～6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。考虑患者的年龄和疾病状态，<50岁且既往无心脏病史，可以尽快达到完全替代剂量；>50岁，服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25～50 μg开始，对于高龄或伴有严重心血管病者每日6.25～12.5 μg开始，每天1次口服，每1～2周复查，每次增加 6.25～25 μg, 直至达到治疗目标；患缺血性心脏病不但剂量宜小而且调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
3、L-T4服药注意事项：
L-T4 在空肠与回肠被吸收，但胃内的酸性状态对其吸收至关重要。有些食物或药物（某些钙片、铁剂）可能会干扰优甲乐的吸收。服用L-T4与其他药物和食物的间隔应在4小时以上。吸收最好到最差排序是早餐前60分钟>睡前>早餐前30分钟>餐时。因此，L-T4 服药方法是每日晨起空腹服药1次。如果剂量大，不良反应明显，可以分多次服用。有些老年人会忘记早上吃药，如果出现这种情况，也可以在中餐前补服。
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