臨床上常見的甲狀腺病症不外乎甲亢或甲減，提起治療甲亢常用藥物甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶和治療甲減的藥物左甲狀腺素鈉片（L-T4），大家都耳熟能詳，這三種藥物的使用看似簡單，但其實有很多注意事項易被臨床忽視。下面筆者就參考文獻，做一詳述，以饗讀者。
撐起甲亢一片藍天的兩兄弟------甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶
甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）是目前臨床最常用的抗甲狀腺藥物（ATD），其共同的作用機制是抑制甲狀腺激素的合成，但對已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。因此，服此類藥後需要過1～2周，待甲狀腺內儲存的激素消耗至一定程度後方能見效，而要將高代謝狀態降至正常水平則需要4～8周。此外，丙基硫氧嘧啶有抑制外周組織甲狀腺素（T4）轉變為活性更高的三碘甲狀腺原氨酸（T3）的作用。
ATD主要用於Graves病導致的甲亢的治療，緩解率為30%~70%，平均50%。主要適用於甲狀腺輕中度腫大的患者。適用於如下人群：①年齡≤20歲；②年老體弱患者；③妊娠期患者；④合併嚴重心、肝、腎疾病者。
1、抗甲狀腺藥物（ATD）的特點及用法：
（1）甲巰咪唑（MMI）：
MMI 因相對半衰期長、作用時間久、效價高、甲狀腺功能恢復快、不良反應少、病人的依從性較好等特點，成為各大指南的首選用藥。
常用劑量：10-30mg/d 他巴唑的半衰期為4～6小時，作用可維持24小時，故可將全天藥量於早晨一次頓服，療效等同於每日3次口服。可根據治療前的FT4水平粗略確定MMI 的起始劑量：FT4 為正常上限的1～1.5倍，MMI 5～10 mg/d；FT4為正常上限的1.5～2倍，MMI 10～20 mg/d；FT4為正常上限的2～3倍，MMI 30-40 mg/d。因 MMI作用時間長，日劑量小於15 mg者可1次頓服。對於嚴重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服藥（15或20mg，2次/d）可能比1次頓服更有效。
（2）PTU其藥代動力學特點是快速達峰、不易透過胎盤等及可以抑制T4向T3轉化有關，常用於妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3型甲亢及甲狀腺危象或患者對MMI反應差但拒絕放射碘治療或外科手術時。另外，伴白細胞減少的甲亢病人也宜選用丙基硫氧嘧啶。
常用劑量：丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為2小時，藥效短，作用呈時間依賴性，必須分次給藥，通常50～150 mg/次，每8小時1次。
2、抗甲狀腺藥物（ATD）的常見副作用：
抗甲狀腺藥物（ATD）的副作用主要有白細胞減少、肝功能損害及藥物性皮疹。因此，在患者用藥之前及用藥期間需及時化驗血常規。
（1）MMI的副作用：
①MMI的副作用為劑量依賴性，主要為白細胞減少、粒細胞缺乏症，發生幾率約為0.3%~0.6%。通常情況下，白細胞<4×10^9/L而中性粒細胞>1.5×10^9/L時，不需要停藥，減量即可。但當發現粒細胞<1.5×10^9/L時，必須停藥。
②胰島素自身免疫綜合徵。其原因主要是由於本藥的分子結構中還有巰基，其抗原決定簇與胰島素有一定的類似性。通常情況下，血液循環的部分胰島素與胰島素抗體結合，當條件發生變化時，胰島素—抗體複合物突然解離，短時間內大量釋放，造成患者發生低血糖。
③其他不良反應還有味覺異常，在停藥後數週內可以恢復；除此，還有膽汁淤積性黃疸和中毒性肝炎、不同程度的皮膚過敏性反應，但發生幾率都非常低。
（2）PTU的副作用
①PTU的副作用為非劑量依賴性，嚴重的副作用主要為中毒性肝病，發生幾率約為0.1%~0.2%，多在用藥3周後發生，表現為變態反應性肝炎，轉氨酶顯著升高，病死率高達25%~30%。通常情況下，PTU也可以引起20%~30%的患者轉氨酶升高，幅度約為正常值的1.1~1.6倍，不易與中毒性肝病相區別，應特別注意。
②粒細胞缺乏症，發生幾率與MMI相似。當發現粒細胞<1.5×10^9/L時，必須停藥。當出現粒細胞缺乏時，粒細胞集落刺激因子可促進骨髓恢復，糖皮質激素也可以使用。
③血管炎，比較罕見，多年於中年女性，表現為急性腎功能異常、關節炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻竇炎、咯血。
④其他極罕見的副作用有味嗅覺混亂、胰島素自身免疫綜合徵、腎小球腎炎、肺泡出血等。
3、如何調整抗甲狀腺藥物的劑量
甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”三個階段。“控制階段”，可根據患者病情的輕重給予他巴唑10～15毫克，每日3次，或丙基硫氧嘧啶100～150毫克，每日3次。一般1～2周後起效，經過4～8周可使甲亢症狀緩解，Ｔ3、Ｔ4恢復正常，之後進入減量階段；“減量階段”可以每2～3周減一次，每次減他巴唑5～10毫克或丙基硫氧嘧啶50～100毫克，經過2～3個月，當病人病情控制良好，每日他巴唑為2.5～10毫克或丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克時，即可轉入“維持階段”；“維持階段”至少要持續1.5～2年甚至更長時間。有患者經MMI治療後T4水平恢復正常甚至偏低，但T3水平持續升高、TSH低於正常，這種情況下仍屬於甲亢治療不足，而非藥源性甲減。值得注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神創傷時，需加大藥量，待病情穩定後再逐漸減量，調整需個體化。
4、停藥和復發的處理：
停藥：ATD 的常規療程為12～18個月，滿足該療程且TSH和TRAb均正常則可考慮停藥。
復發治療後甲亢復發，如患者仍有意願優先選擇ATD，可繼續治療12～18個月；TRAb 持續升高者，可繼續ATD治療12～18個月後再複查TRAb。
5、PTU 與 MMI的互換：
一般來說，PTU 與 MMI 的等效劑量比是 10：1 到 15：1，即 PTU 100 mg = MMI 7.5-10 mg。這是兩者的劑量轉換原則。
6、抗甲狀腺藥物副作用的處理：
（1）白細胞降低：在用藥過程中當白細胞低於4×10^9/L，中性粒細胞低於2×10^9/L時，則須加用升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4等）。如果經過上述治療，白細胞仍低於3×10^9/L，中性粒細胞低於1.5×10^9/L，同時伴有發熱、咽痛、關節痛等粒細胞缺乏症狀時，患者要立即停藥，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對症治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會導致嚴重感染甚至危及生命。對於藥物性皮疹，輕者可加用抗過敏藥物或換用其它硫脲類藥物，暫不停藥。倘若皮疹嚴重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，並採用糖皮質激素治療。
（2）肝功異常：首先要區分究竟是甲亢本身引起的，還是抗甲狀腺藥物所致。如果肝功異常發生在抗甲狀腺藥物治療之前，說明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時，繼續應用抗甲狀腺藥物治療，患者的肝功將隨著甲亢的控制逐漸好轉。如果肝功異常發生在抗甲狀腺藥物治療之後，說明是抗甲狀腺藥物所致，是否還繼續用藥要視具體情況而定：①如果肝功能只是輕度異常，此時可以加用保肝藥物，暫不停用抗甲狀腺藥物，但要密切觀察肝功能變化；②如果肝功能損害嚴重，肝酶進行性升高，則應立即停藥，並加大保肝措施力度，可酌情給予激素治療，待肝功能好轉後再換用另一種抗甲狀腺藥物或改行放射性131碘治療或手術治療。
7、特殊人群ATD的使用
（1）妊娠期間的ATD選擇：PTU以其不易通過胎盤屏障而成為妊娠期甲亢的首選，PTU儘管對於孕婦相對安全，然而ATD都存在對胎兒存在潛在致畸作用。歐美指南推薦使用低劑量MMI（≤ 5～10 mg/d）或PTU（≤ 50～200 mg/d）即能達到甲狀腺功能正常，尤其是促甲狀腺素受體抗體（TRAb）不高的孕婦，可考慮於孕6～10周之前停止ATD治療，每1～2周隨訪1次。2018年ETA指南和2012年《中國妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》一樣，將MMI作為妊娠中晚期的選擇。2018年ETA指南建議根據甲亢嚴重程度決定妊娠期ATD的起始劑量，一般MMI 5～15 mg/d，PTU 50～200 mg/d。
（2）哺乳期ATD的選擇：歐美指南均推薦首選MMI，CFDA則將MMI列為“哺乳期禁用”，國內主張PTU作為哺乳期的治療選擇。無論是妊娠還是哺乳，應儘可能使用最低有效劑量。
8、甲狀腺危象時ATD的選擇應用
PTU首劑500～1000 mg口服或鼻飼，繼之250 mg每4 h一次；無PTU時MMI可以代替，MMI20 mg每6 h一次。
一枝獨秀的甲減剋星------左旋甲狀腺素片
左旋甲狀腺素片（L-T4）無疑是目前治療甲減的最佳選擇，臨床適用於：臨床甲減及亞臨床甲減患者伴甲減症狀、TPOAb 陽性、血脂異常或動脈粥樣硬化性疾病者, 應予L-T4治療；其他：甲狀腺切除術後預防復發、與抗甲狀腺藥物合用作為甲亢的輔助治療以及甲狀腺抑制試驗。
1、L-T4 的常用劑量：
L-T4片劑的胃腸道吸收率可達到70%～80%，半衰期約7天，每日1次給藥便可以獲得穩定的血清T4和T3水平。用量總體來說，L-T4的治療劑量取決於患者的病情、年齡、體重，要個體化。具體如下：
（1）成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50～200 μg，平均每日125 μg；也可按體重計算，每日1.6～1.8 μg/kg；
（2）兒童需要較高的劑量，約每日2 μg/kg；
（3）老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1 μg/kg；
（4）妊娠時劑量需增加30%～50%；妊娠期甲減的L-T4 用量參考妊娠TSH控制目標：早期 TSH 0.1 ～2.5 mIU/ L；中期 TSH 0.2 ～3.0 mIU/ L；晚期 TSH 0.3 ～3.0 mIU/ L。無特定參考值情況下，可以 4 mIU/ L 作為上限參考。L-T4起始劑量選擇：TSH> 妊娠特異參考值上限, 每天50 μg；TSH>8.0mIU/L, 每天75 μg；TSH>10mIU/L, 每天100 μg。血清TSH和FT4/TT4 在妊娠前半期每4周監測一次，TSH平穩後可以延長至每6週一次。
（5） 甲狀腺癌術後的患者需要劑量約每日每公斤體重2.2 μg，以抑制TSH到防止腫瘤復發需要的水平。
2、L-T4的劑量的調整
重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周的時間，因此，L-T4 治療初期，每間4～6周測定血清TSH及FT4。根據TSH及FT4水平調整L-T4劑量，直至達到治療目標。治療達標後，至少需要每6～12個月複查1次上述指標。考慮患者的年齡和疾病狀態，<50歲且既往無心臟病史，可以儘快達到完全替代劑量；>50歲，服用L-T4前要常規檢查心臟功能狀態，一般從每日25～50 μg開始，對於高齡或伴有嚴重心血管病者每日6.25～12.5 μg開始，每天1次口服，每1～2周複查，每次增加 6.25～25 μg, 直至達到治療目標；患缺血性心臟病不但劑量宜小而且調整劑量宜慢，防止誘發和加重心臟病。
3、L-T4服藥注意事項：
L-T4 在空腸與迴腸被吸收，但胃內的酸性狀態對其吸收至關重要。有些食物或藥物（某些鈣片、鐵劑）可能會干擾優甲樂的吸收。服用L-T4與其他藥物和食物的間隔應在4小時以上。吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘>睡前>早餐前30分鐘>餐時。因此，L-T4 服藥方法是每日晨起空腹服藥1次。如果劑量大，不良反應明顯，可以分多次服用。有些老年人會忘記早上吃藥，如果出現這種情況，也可以在中餐前補服。
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