鄉鎮衛生院的醫療風險管理

說明：該文形成與2012年，輯錄於《農村衛生思考》一書。

摘 要：醫療風險無處不在，隨時可能發生，鄉鎮衛生院由於環境、人力、技術、設施、管理多方面的“先天不足”，發現、自救、管控能力和抗風險力差，因此探討如何做好鄉鎮衛生院的醫療風險管理更加重要。本文試圖予以探索，以期起到拋磚引玉作用。

關鍵詞：鄉鎮衛生院；醫療風險；管理

醫療本身就是一高風險活動，無時不在，隨時可能發生，防不勝防。加之，當前乃至今後很長一段時間內，我國社會矛盾尖銳，醫療執業環境惡劣，進一步增加了醫療風險。鄉鎮衛生院由於“天然”不足，對醫療風險的抗擊力差，發現、自糾自救和管控能力不足，因此分析與幫助鄉鎮衛生院加強醫療風險管理，格外重要，本文試圖予以探路，期望能夠起到拋磚引玉作用並對基層醫療機構有所幫助。

1 什麼是醫療風險？

1.1什麼是風險？風險就是遭受損失的可能性。

1.2 什麼是醫療風險？醫療風險就是在醫療場所內遭受損失的可能性。

1.3 醫療風險的特性

1.3.1 醫療風險有其必然性 ①醫學存在很多未知，人類在探索宇宙方面邁出了可喜的成績，飛船可以上天，蛟龍可以探海，但可悲的是對我們自己認知的還很不夠，還有很多疾病搞不清，很多疾病不能夠及時發現，很多疾病找不到致病原因，有很多意外無法預料，有很多嚴重的併發症可以預見卻難以完全避免；②任何醫療行為都無一例外地不可避免地伴隨著一次“傷害”，不管是用藥、手術，哪怕只是一次必要的“如實告知”，如抗癌藥不可避免地殺傷正常細胞，手術不可避免地毀損傷正常組織，很多化療藥物或輕或重地存在著肝腎損害和殺傷白細胞等。

1.3.2醫療風險遠遠大於其他工業領域 如我們可能以為乘坐飛機很危險，埃默裡大學醫學院創傷與焦慮康復系主任芭芭拉·羅特鮑姆說，“乘坐飛機其實是比較安全的。”根據2001年的統計，人的一生中死於飛機失事的概率為兩萬分之一，而死於車禍的概率為百分之一，死於心臟病的概率為五分之一。去年一項數據顯示，美國每100萬次飛行中，平均有0.2次重大事故，而同樣是美國，每年有44,000～98,000人死於醫療差錯，超過車禍、乳腺癌和AIDS。國內資料顯示，我國的臨床誤診率在30%左右，疑難病例誤診率達40%以上。中華醫院管理學會誤診誤治研究會的調查報告顯示，個別單病種的誤診率高達90%。因此，醫療系統並沒有人們所期望的那麼安全。並不是醫務人員不盡心而是醫療本身的緣故。

2 鄉鎮衛生院醫療風險在哪裡？

2.1 人力資源匱乏帶來非法執業 在鄉鎮衛生院普遍存在編制不合理、留不住人、缺乏用人自主權等問題，從而導致人員不足（數量少）、人才匱乏（質量差）、專業結構不合理和人才浪費共存現象。這樣勢必存在大量非法執業，如沒有醫師執業資格證（或助理醫師）從事臨床診療及醫技檢查報告工作，沒有護士執業證從事護理工作，沒有藥學專業技術職務任職資格從事調劑工作等等。

2.2 用人不當帶來的風險除過人力資源本身問題之外，一些院長喜歡用聽話的人，喜歡用“能幹”的人幹自認為“要緊”的事，而不管這人學什麼專業，不考慮職工個人職業發展，而把一些不合法的人用在了需要“執業資格准入”的崗位上，造成了人為的非法執業。

2.3 學習智障帶來的風險鄉鎮衛生院最需要的是“一專多能”的綜合性人才，而我們現在的學校教育難以滿足這種要求，這樣，在鄉鎮衛生院工作的同志就更加需要學習能力。而實際情況是，同全社會一樣，我們普遍存在學習智障。表現在只求埋頭苦幹，做好自己“分內事”，缺乏“責任”、“目標”與“競合”意識；出了問題，往往傾向歸罪於外界，缺乏“內省力”，“這事不賴我”；遇事缺乏整體思考的主動積極，怕動腦筋，缺乏“擔當”；分析、解決問題只專注於“個別”、“部分”或事件本身，而不是從整體出發，全面考量，分析成功或失利的深層次原因，以及對整個過程產生什麼樣的影響；專注於經驗，喜歡學習“老一輩”，他們怎麼幹我就怎麼幹，缺乏“反思”、“背叛”與“創新”；特別是作為個人，應該避免被“煮青蛙”，作為集體，應該避免沒有學習氛圍。還有一種傾向是，一些管理者不主張、不鼓勵甚至害怕大家“學習”，因為學習了，就可能在團體中形成互相追根究底的質疑求真，就會顯示出“領導”的無知與無能。因此大多數單位只獎勵擅於提出主張的人，而不獎勵深入質疑複雜問題的人，結果任何對潛在威脅的探究都被堵死了。最後形成阿吉瑞斯稱的“熟練的無能”——團體中充滿了許多擅於避免真正學習的人。

2.4 設施簡陋與建築佈局不合理作為鄉鎮衛生院，其功能任務決定了其配置的醫療設備、設施必然不及上級醫院，而且當前衛生院還存在著：一、該有的設備沒有，如心電圖、血糞尿三常規、透視機等；二、有設備而沒有能夠操作的人；三、建築佈局不合理、建設不規範，看起來是房子，而內行人無法想象出“它就是醫院”，因為很多衛生院根本不像醫院，有的門診病房分置在公路兩旁，有的門診在後面，住院在前面，急診在拐角背處，有的護士站在一樓，30張病床分佈在一二三樓上，有的衛生院病房“開間”只有2.7米等等。

2.5基藥政策帶來的風險 基藥政策導致大量急救藥供應不上，如“速尿”、“副腎素”等，一些應該有的藥物被排除在基藥目錄之外，如治療糖尿病、高血壓的一些療效肯定、服用方便的新藥。

3 如何規避醫療風險？

3.1提倡全面質量管理醫療風險存在於醫療全過程，規避風險不單純是醫生、護士的事，也不是一蹴而就的事，所謂“全面”，就是每一個環節、每一個員工、每一天；所謂“質量”，就是滿足病人需要，甚至超過病人需要，而不是門診住院診斷符合率、出入院診斷符合率，更不是床位使用率，業務收入增長率，藥佔比；所謂“管理”，就是建立一種可持續改進的體系。

3.2抓住醫療風險管理的關鍵

3.2.1建立健全差錯報告系統 醫療差錯分強制報告和自願報告，對於嚴重差錯或可能被媒體公開，引發社會事件的不良事件必須強制報告，對於一般性差錯實行自願報告，對於自願報告者要給予正激勵。實行差錯報告的目的在於收集信息，分析信息，預防差錯再次發生而不是追究責任。

3.2.2修正系統誤差 優化工作流程，合理安排工作，制定標準化操作流程，急救設施處於應急狀態，加強溝通協作與配合，狠抓制度落實，提高管理者能力與素質。

3.2.3加強培訓 要增強安全意識，樹立全員都要為安全負責和安全第一的意識，特別是領導，要懂得怎麼才是正確的管理，學會第五項修煉的本領，教育員工善於發現差錯，主動報告差錯，制定有效方案，不斷改進系統的安全性。

3.3 嚴禁非法執業 依法辦事是法治社會的基本要求，也是當前執業環境的必然要求，人力資源管理部門要深入實際，不斷改進人力資源狀況，盡力調配合理的人力資源，衛生院院長要在自己的職權範圍內，調配好、使用好、培養好、激勵好自己的人力資源，力戒非法執業。

3.4 改進我們的學習一要打造團隊學習氛圍，使我們每個人都積極主動學習，養成習慣，建立學習型組織；二要會學習，不能認為學習就是看書、做筆記、寫“心得體會”，象目前這種“政治學習”式的學習根本不行，讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如閱人無數，閱人無數不如高人指路，高人指路不如自己去悟，這行萬里路、閱人無數、高人指路、自己去悟都是學習，其核心是“悟”，也就是思考，悟性高，學習效果就好，善於“悟”，就是學習態度好、能力強；三要“學以致用”，幹什麼學什麼，需要什麼就學什麼，打造“一專多能”式實用型幹部最重要的就是“學以致用”。

3.5 善於發現高風險病人什麼是高風險病人，主要有三類。

3.5.1 實施風險較高的診療，如手術、麻醉、輸血及血液製品、腫瘤化療、血液透析、各種有創檢查或治療、中深度鎮靜，任何接受這類診療的人都是高風險病人。一般地，這些診療都是超出衛生院執業範圍的，因此堅決不能做。

3.5.2 病人的情況或體質特殊，進行任何診療操作都有較高風險，如65歲以上高齡病人、6歲以下兒童、急診病人、產科病人、免疫抑制病人、病情危重病人、高敏體質病人等。應該認真檢查，慎重處理，首診醫師根據自己的能力，做必需而有限度的治療，全心全意、盡心盡力聯繫轉院，即使花點小錢也是值得的，因為我們是為了病人安全而著想的。

3.5.3 某些特殊病人，需要根據接診者的經驗，認真對待，充分溝通，區別處置，也就是要學會“篩選”，那些可以看，那些不能看，一般在接診時通過交流就可以發現。古人也講“病有六不治”，我們不妨可以學一學，“驕恣不論於理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽並髒氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫，六不治也”。

3.6改進我們的規劃和政策

鄉鎮衛生院醫療風險中，有因為佈局、設施設備、基藥政策而產生的隱患，對於這些，我們從政府角度去改進。一是建立並嚴格執行鄉鎮衛生院的“建築設計規範”，使其符合行業要求；二是科學合理配置衛生院必備設備，促進其設施符合患者安全目標，降低醫療風險；三是完善基藥政策，確保基藥目錄符合基層實際，滿足臨床和群眾需要，保證及時全部配送。

3.7抓制度執行

3.7.1重點制度有哪些？ 通常我們都強調“制度管理”，主要是指“核心制度”執行，不管13種還是15種，差別不大，這些制度都是用血的代價換來的，而鄉鎮衛生院因為“自然條件”所限，一些制度難以實施，如“三級醫師查房”。我在工作中總結了10項制度，認為在鄉鎮衛生院比較重要，稱作“衛生院10項重點制度”，他們是首診負責制度、查對制度、分級護理制度、危重患者搶救制度、轉院制度、值班交接班制度、病歷書寫與管理制度、技術准入制度、學習培訓制度、醫療差錯事故責任追究制度。

3.7.2幾個制度的基本要求是什麼？

3.7.2.1首診負責制 要求首診醫師對病人在院診療和安全轉院負全責。可以門診處理的正確處理，包括做好門診日誌、門診病歷、檢查單、處方規範書寫，需要會診的邀請有關人員會診，需要住院的負責寫好門診病歷、填寫住院證，順利安全辦理住院。

3.7.2.2查對制度 要求各衛生院根據本院業務，制定查對制度。起碼有護理“三查七對”，調劑“四查十對”，醫技檢查查對，防止姓名、性別、年齡、檢查部位、項目、準備等出差錯，手術查對，確保對正確的患者，在正確的部位實施正確的操作。

3.7.2.3技術准入制度 對衛生院來講，技術准入特別重要，一是“人”的准入，避免非法行醫，二是“業務”的准入，當然這是衛生行政部門的職責，在核發醫療機構執業許可證時一定要按照各衛生院人力資源情況決定，不可千篇一律。院長也要認真審核，特別是衛生院，有些人員有“資格”而沒有“能力和水平”，不是所有有“執業醫師證”的都能看“所有”病？

閱讀更多 老徐評醫 的文章

關鍵字: 衛生院 鄉鎮 醫療