如何診斷骨質疏鬆症？

　　北醫三院骨科黨耕町教授:

　　骨質疏鬆症的診斷原則

　　骨質疏鬆症的診斷有兩層含義：一是根據骨量測定確定是否患有骨質疏鬆症，二是預測骨折危險性。

　　骨量是指骨組織的總體積減去骨內各種腔隙(如骨髓腔、哈佛式管等)體積後的體積量。人的一生中骨量不斷變化，出生後至40歲左右骨量不斷增加，40歲左右達到峰值，40~50歲以後骨量逐漸減少。按照WHO和美國國家骨質疏鬆基金會共同推薦的標準，當被檢者骨量值與青年人平均骨量值相比，減少2.5倍標準差以上時，即可診斷為骨質疏鬆症。

　　骨量丟失，甚至進行性骨量丟失，並不一定引起臨床症狀。在什麼情況下進行骨量檢測，目前仍然沒有確定的指徵。年齡(男性>60歲，女性在絕經後)、45歲以後有脆性骨折史、有腎上腺皮質激素治療史或伴有容易導致骨質疏鬆的疾病(如嚴重甲狀腺機能亢進症、腎功能衰竭等)，都可以視為骨質疏鬆症的危險因素，但是預測價值並未確定。

　　在臨床診斷中，目前常用雙能X線吸收測量法(DXA)與雙光子吸收測量法(DPA)。DXA與DPA適用於測量脊柱、髖部的骨量，結果通常用礦物質含量(BMC，g/cm)和礦物質密度(BMD，g/cm2)表示。被測部位的背景對BMC和BMD有一定影響。

　　腰椎前後位測量時，包括了脊椎後部附件(棘突、椎板、椎弓根、關節等)，因此與側位測量BMC、BMD的數值不同。側位測量腰椎可以只測椎體，排除脊椎後弓以及腹主動脈鈣化的影響;但椎旁軟組織較前後位測量時增加了很多，對精確度有一定影響，並且上腰椎與下腰椎的測量可能受肋骨與骨盆的影響。

　　除了腰椎，髖部也是常被用於檢測的部位。在髖部的檢測中可分別得到股骨頸、轉子、轉子間區以及ward，s三角區等不同部位數值，也可檢測整個區域。

　　定量CT(QCT)和骨的超聲波檢測，都是比較有價值的檢測技術，目前我國尚未普遍應用。正如前面所介紹的，臨床一般採用WHO推薦的診斷標準，即比青年人BMC或BMD平均值降低2.5倍標準差。然而，所測得的BMC或BMD數值會受到個體身體狀況的影響。例如BMC或BMD降低，並不能說明該個體有無其他代謝性骨病，尤其是骨質軟化症、老年性骨質增生、椎體骨折或變形、終板硬化等，都可能對測量結果產生影響。任何測量儀器，包括DXA、DPA，在重複性、精確度方面都存在允許範圍內的誤差。所以，在判斷每個個體的BMC或BMD時，應考慮這些因素。尤其在測量骨丟失率或測量治療後骨量增加值時，連續兩次測量之間必須有一定的時間間隔。

　　骨質疏鬆症與骨質疏鬆性骨折(下稱骨折)並非同一個概念。骨質疏鬆症患者並不是必將發生骨折，但是骨折是在骨質疏鬆症基礎上發生。骨強度取決於骨量與骨質量兩方面的因素。在骨質疏鬆發生的過程中，骨量的減少與骨質量的衰退並非都平行進展。此外，骨折的發生尚有跌倒等其他老年因素參與。

　　判斷尚未骨折的骨質疏鬆症患者今後發生骨折的危險性，是診斷中的重要問題。

　　一些專著認為三方面的因素可能預示骨折危險性升高。第一，骨量減少。骨量減少1倍標準差，骨折危險性增加1～2倍。第二，骨的高轉換(high bone turnover)，它意味著破骨吸收與骨形成活動均有增高。因此，可以用血清或尿中Ⅰ型膠原被吸收後的代謝物作為骨吸收活性的標記物，包括C-端橫連末端肽(CTX)、N-端橫連末端肽(NTX)、脫氧吡啶(DPD)等;而骨鈣素(osteocalcin)、前膠原前肽(PINP)作為成骨活性的標記物，研究表明它們的水平與骨丟失率增加有良好的正相關。如果這些標記物的檢測結果明顯高於絕經前女性平均值，則表明骨轉換增強，提示骨折危險性升高。第三，骨質疏鬆的危險因素，如年齡、低體重、絕經後年限、45歲以後骨折發生史，以及皮質激素治療史等，都被認為是骨折的危險因素，但是某些單項因素預測價值很差。一些研究表明，綜合上述各方面的危險因素可以提高“骨折相對危險性”的預測精度。在一項前瞻性序貫研究中，將臨床預測價值最強的單一因素(45歲後骨折史)與髖部低BMD、尿CTX顯示高水平骨吸收三因素結合，結果顯示預測價值由單一因素的1.8～2.8提高至5.8。

　　預防骨質疏鬆症即預防骨丟失

　　什麼人需要預防?用什麼措施預防?預防的效果如何?這些問題並不很清楚。

　　從理論上推測，老年人，無論男女，已經進入骨丟失的年齡段;同時，老年人往往飲食減少，胃腸吸收功能減弱，鈣的攝入與腸吸收減少，戶外活動減少，維生素D不足。因此，適當增補鈣與維生素D或25(OH)D3、1，25(OH)2D3，以及維持適當的體育鍛煉，應當是合理的預防措施。改變生活方式也被認為是有效的預防方法，與上述預防措施相結合有減少骨丟失的效果。

　　但是，這些措施的效果缺乏研究，尚沒有肯定的結論。不過，並未發現上述預防措施對骨丟失或人體健康帶來不利影響。

　　女性絕經後早期應預防骨丟失。雌激素替代治療(HRT)是目前公認的主要方法。HRT中的適應證、禁忌證，激素的選擇、是否合用孕激素、藥物用量、給藥途徑、用藥時間，以及效果、併發症等問題，都有過許多研究。雖然在細節上也有不同意見，但臨床公認HRT在減少骨丟失、降低骨折危險方面都有肯定的效果。必須指出的是，HRT的實施仍然需要在醫生，尤其是婦科醫生的監控下進行。

　　一旦確診為骨質疏鬆症，就應進行藥物治療。因為骨折危險性預測方法尚不能確定骨質疏鬆症患者是否必然發生骨折，所以通過藥物治療增加患者骨量，就具有治療骨質疏鬆、降低骨折危險性的作用。

　　治療骨折疏鬆症的藥物被分為兩類：一是抗骨吸收，也就是抑制骨轉換的藥物;二是刺激骨形成的藥物。此外，從臨床實踐的角度，鈣、維生素D或其代謝物的應用，實際上應視為預防和治療中不可缺少的第三類藥物。

　　一些研究資料顯示，單獨應用鈣劑並不具有治療作用，但是長期鈣攝入不足、骨重建單位(BMU)激活率升高，會促進骨丟失。尤其在應用刺激骨形成藥物時，輔以鈣劑補充是必不可少的。對多數骨質疏鬆患者而言，應維持鈣的平均攝入量在37.5 mmol(1500 mg)/d水平以上。1，25(OH)2D3作為一種抗骨吸收和促進骨形成的藥物，已經被應用多年。臨床研究已經證明它具有增加骨量、降低骨折危險性的治療效果。近年來，臨床更傾向於將其作為一種基礎性藥物使用。

　　抑制骨轉換、抗骨吸收類藥物，包括雌激素、孕激素、降鈣素、二磷酸鹽等。刺激骨形成的藥物包括氟化鈉，合成代謝的類固醇、甲旁腺素等。上述兩類藥物中的每一種都有不同的衍生物，具有不同治療作用。例如雌激素類中的雌二醇、選擇性雌激受體調節劑(SERM)等，二磷酸鹽中的Edidranate、Clodronate、Pamidronate、alendronate、Itandronate等，降鈣素中的鮭魚降鈣素等。不同製劑或不同廠家生產的同種製劑，其使用方法、作用機制、副作用及療效都有所差異，在選用時應加以區別。

　　骨質疏鬆症藥物治療是很活躍的研究領域，進展也很快。近十多年來越來越多的學者提倡聯合用藥，尤其是聯合應用抗骨吸收與刺激骨形成兩類藥物。一些臨床報告顯示，聯合用藥的確明顯提高了療效。

　　近幾年應用於臨床的一些新藥受到重視。甲狀旁腺肽在一些Ⅰ期臨床觀察中顯示出很強的骨形成作用，對提高骨量、降低骨折發生率能很快產生肯定的效果。strontium 365醫學網 轉載請註明

　　ranelate是另一種新近用於臨床治療骨質疏鬆症的藥物，動物實驗顯示，它具有抑制骨吸收與促進骨形成的雙重作用;一些臨床報告也表明，用該藥治療絕經後骨質疏鬆症，患者骨量明顯增加，脊椎與髖部骨折發生率明顯降低。