今天非常高興，受張蒼老師的委託，在這裡跟大家一起學習帶狀皰疹的治療。帶狀皰疹是皮膚科的一個常見病，以前在我們群裡也有一些老師講過帶狀皰疹的治療。帶狀皰疹除非很特殊的症狀表現，一般是很好診斷的——單側分佈，紅斑水皰，呈帶狀排列，伴有疼痛。但是帶狀皰疹的治療千家千樣，各師各法。每個人有每個人的方法，每個人有每個人的秘訣。
一、帶狀皰疹的中西醫認識
皮膚科的疾病和內科疾病不同。內科疾病，比如說頭痛，它可能涵蓋了很多疾病，如高血壓頭痛、血管神經性頭痛、感冒引起頭痛，包括帶狀皰疹發病在頭面部也會頭痛。所以它的病因病機相對比較多，需要記得處方也比較多。 而對於皮膚病，一般來講，中醫的一個病對應的是現代醫學的一個病。比如說中醫的蛇串瘡，基本上對應的就是現在的帶狀皰疹。那麼就有一個想法，是不是這個病，就有一個核心的病機？比如說這個帶狀皰疹，你無論什麼證型、多大年齡患的疾病，它的表現大致相同——紅斑、水皰、疼痛。那麼這個病，它既然有這樣一個相似的表現，其背後應該就有這樣一個相似的病機。
也就是說我們能不能用一個處方為主，根據臨床症狀不同而進行加減變化應用，來治療這個疾病。好處是什麼呢？可以少記一點方子。
因為我的記憶力不是很好，所以總是有這樣一種想法，也在不斷尋找這種方法。
關於帶狀皰疹後遺神經痛的定義也不太統一。皮膚科的教材說：帶狀皰疹皮疹已經消退，之後仍有疼痛，叫做帶狀皰疹後遺神經痛。疼痛科的定義是，帶狀皰疹後神經痛並持續3個月以上的，叫帶狀皰疹後遺神經痛。個人感覺疼痛科的定義相對比較嚴謹。比如我們遇到中風的病人，就知道中風的病人3個月內功能恢復大概80%左右，剩下的症狀需要很長時間恢復百分之十幾，一般都能恢復到百分之百，恢復到完全與以前一樣。對於神經系統疾病的治療，3個月內是最關鍵的時期，可能與神經細胞生長、再生週期有一定關係。
在治療上西醫用三階梯用藥，我們建議早期用加巴噴丁、普瑞巴林這一類藥，並聯合三環類抗抑鬱藥如多塞平、阿米替林效果更好。加巴噴丁的主要副反應是頭暈、走路平衡感有問題，其他的副反應相對比較少。
多塞平、阿米替林這一類藥物的副作用，對於老年男性要注意膽鹼能作用，可使小便不出、急性尿瀦留、嗜睡、頭暈，另外對心臟有影響，使用中大家要注意。 理療方面，用半導體、紫外線、針灸都能減輕這種疼痛。另外，還有一些藥物可以選擇，如神經妥樂平、前列腺素E，還有報道比較多的肉毒素。
另外，疼痛科比較常用，如局部浸潤麻醉、神經阻滯、腰椎給鎮痛泵持續鎮痛，對於一些頑固的、效果不好的，也是不得已的選擇。
在貴陽中醫學院學習時，治療帶狀皰疹麻醉針劑的主要成分是地塞米松5mg、維生素B1注射液100mg、甲鈷胺0.5mg、利多卡因2ml，有時加100萬U干擾素。早期有皰疹時加干擾素，後期不加干擾素。在夾脊穴，也就是脊神經胸背相應的節段及上行2個節段注射。
夾脊穴，也是椎旁神經阻滯的注射。另外，疼痛比較重的皮損局部，圍著皮損局部進行注射，我們觀察對帶狀皰疹疼痛的緩解有一定的效果，一次能維持24小時左右，我覺得還是不錯的選擇方法。
帶狀皰疹後遺神經痛我們用中藥怎麼去治？
我們就是在火丹方與透膿散的基礎上，根據不同的部位、不同的疼痛性質來加減用一些藥物。一般頭面部的，比較喜歡加全蠍、蔓荊子、菊花。
其實中醫和西醫我覺得是相通的。
像全蠍、蜈蚣，這些我們中醫講是息內風止痛，也是說有抗抽搐、止痙的作用，和西醫的抗癲癇藥有類似的一個效能。
在帶狀皰疹止痛方面，我們說息內風止痙這一類藥的止痛效果也是很好的。
我們書上說活血化瘀效果也很好，我個人感覺沒有這種息風止痙藥的效果好。
在上肢的一般就給桑枝、延胡索，下肢的就給川牛膝、延胡索、伸筋草。
刺痛的，我們認為有瘀血，用桃仁、紅花。
有牽涉痛的，我們給全蠍、黃芪。
這裡說一下，這種牽涉痛其實是一種虛性疼痛，一般用黃芪補氣，而透膿散裡有黃芪了。
那麼全蠍呢？有這種舒緩痙攣的作用，所以這種牽涉痛，感覺效果蠻好的。
鈍痛還有這種隱隱的痛，都是有虛性表現的。
鈍痛就有氣虛血瘀這麼個性質在裡邊，我們以黃芪、當歸這種搭配為主。
放射痛，這種還是熱毒不解，我們加重用蒲公英，加上穿山龍、延胡索、全蠍。
另外一部分病人疼痛不是很劇烈，又很癢，比如說又癢又痛的，癢痛癢痛的，這種氣血不和再加上經絡不通，有風在裡邊，所以他會有癢，那麼這種以祛風止癢通絡為主，主要加烏梢蛇合火丹方和那個透膿散。
還有一部分遊走痛，他告訴你病變部位一會兒在前一會兒在後，一會兒這裡痛，一會兒那裡痛，等於說是遊走不定，我們認為是氣虛，氣血不能固攝，因為有邪氣未散，這是基礎，餘邪未清，邪走來走去，原因是我們氣血不能把它固在一個地方。
所有的外科病有護場，炎症周邊有紅暈，就是氣血能把邪箍於局部，所以氣不足的話就會出現這種遊走，我們一般加黃芪對這種痛的效果是好的。
還有隱隱作痛，或者是陰天就很痛，這種一般都是陽氣不足的，我們一般振奮陽氣，給點附子，然後給點黃芪。
喜歡用黃芪，我們中醫講：氣有餘便是火，你補氣補足了，他有精神又有火氣上來了，叫生生之火。
還有一部分病人，白天還好，夜間痛得比較劇烈，非常影響睡眠，這種病人我們一般要重鎮止痛，加上一些重鎮藥，常用的一般有磁石、龍骨。
除了內服中藥之外，我們還會外用藥。外用藥我個人感覺效果比較好，雖然報道說辣椒鹼效果好，但是我們用過效果卻不是很好。
個人感覺對後遺神經痛的話，我們噴傷科靈噴劑，然後搽扶他林軟膏，效果比較好。
另外一個對癢得比較突出的可以搽多塞平乳膏。
理療方面，我們喜歡用紫外線治療儀，加半導體激光治療儀。紫外線治療儀，早期的用窄譜UVB，後期用UVA，因為紅斑量的紫外線有明顯的鎮痛作用，而且UVA的波長比較長，它可以打得比較深，達到皮下，可以減輕局部水腫，有消炎鎮痛的作用，會減輕神經疼痛。
另外，半導體激光治療儀也是這樣，現在半導體激光治療儀有幾個波段，有630nm、810nm、980nm的，980nm這個波段對深部的效果很好，它能快速減輕神經的損傷，減輕水腫，減輕這種疼痛，而且半導體激光治療儀能促進皮膚傷口的癒合。
針灸方面，我們有很多可以用的，比如說火針、圍針、體針、面針、梅花針，還有放血拔罐、埋線、埋針等。
火針我們早期用，後期止痛我們現在用得還是比較少。早期主要是治療水皰，我們感覺要淺扎。我看過針灸科扎的，他們扎得比較深，一針下去，從皰頂下去刺到真皮或者真皮以下，這樣第2天患者會反應非常痛。
我們一般會在皰頂，就是針燒紅垂直下刺，刺到皰的基底，稍微往下一點就可以，也就是在真皮乳頭層的位置就停，這樣就能加速皰的結痂，加速皮疹的癒合，而且它能減少這種疼痛。我們說急性期的疼痛以火為主，
那麼火要散、火要清，火要以水滅。那後期的痛以虛為主，這是個人的一種體會吧。早期的痛，我一般會加重蒲公英的解毒力量，後期痛一般會加重黃芪的力量。 我最喜歡的是圍針。
所謂圍針就是圍著皮損下針，那麼一般以15°～30°這個角度，具體看不同部位了，進行平刺，以平刺為主，然後透皮下，大概進針1寸左右就可以了。圍這個皮損，一般進8針，進不了8針進6針，圍這麼一圈。我認為是好多神經痛的治療方法，越早用越好。早期圍針的一個重要作用就是透熱外出。
自己做就會發現，這個病人紅斑水皰鮮紅的皮疹，只要圍針，第2天皮疹的紅斑馬上就黯淡下來，就透熱外出，而且這個火熱退下去之後這個疼痛也會緩解。
體針就是按穴位，你按照辨證也好，按照經驗用穴也好來治療，近治、遠治都可以。我們常講的幾個部位，偏於上肢的、偏於上半身的我們會選擇合谷、外關、後溪這幾個穴位，下半身我們選足臨泣、懸鐘、陽輔。這是我個人喜歡用的幾個穴位，它對神經痛效果相對比較好，加電針接觸相對比較好。
梅花針早期我們也是洩熱的一種方法。這種方法可能是更痛一些，特別是胸脅部位的，在皰疹上，皰疹的兩端，在胸部或者是背部，用梅花針，把皰刺破，敲打，輕微出血，然後放上火罐吸。
另一種方法，也是清熱的方法，就和金針王樂亭的方法差不多，刺龍頭、刺龍尾，之後在龍眼放放血，只要把血放出來，疼痛很快就會緩解一部分，明顯感覺局部會舒暢很多。
另外一個就是後期的梅花針輕輕敲，我們加強通絡活血，後期就是沒有皮疹痛的時候也可以用梅花針。
另外一個就是耳針止痛，就按著我們對應的部位來做。埋針有幾種方法，一種是說在疼痛部位持續留針。
我們以前有一個老人家就是頭面部的、明顯的半側頭很痛，那麼在圍著這個痛的部位進行圍針，圍針之後留著針一直到下班。現在還有新的針具，直接就像我們以前的撳針一樣，按一下，外邊用膠布一貼，埋在那個穴位上，它也是持久刺激，可以埋一兩天以後起針。
帶狀皰疹後遺神經痛的治療方法很多，除了我們講的，還有很多方法。比如說川芎茶調散，某一些偏頭痛的，用川芎茶調散治療也很好。比如說舌不是很紅、苔不是很白的，沒有明顯的這種熱象，你用川芎茶調散治療這種頭面部的疼痛效果很好。
特別是以血瘀為主的，川芎要加到40g以上，這是路誌正的經驗。帶狀皰疹後頭痛也會看到我這樣的方子。對於腹部疼痛的，用當歸芍藥散也很好。
前兩天一個帶狀皰疹患者，我們科王大夫就給開當歸芍藥散，吃了1副，第2天就明顯不痛了。
針對面部的還有一個藥很好，就是牽正散；對於這種頭面部的效果也很好，特別是有三聯徵的。另外還有一個很好的方子是補陽還五湯。
可能大家也遇到過有些手臂的帶狀皰疹發起來更厲害，而且持續很久，而且會發現這種病人手指都是腫的，帶狀皰疹皮疹已經消了，但手指頭還是腫的，這些比較厲害的，它的疼痛持續時間非常長，這些病人治療緩解後，很多出現手麻木得厲害，甚至麻到睡不了覺，一般都是老年人(我遇到幾例都是)，我總是用補陽還五湯，感覺效果蠻好的。
還有一個方是大黃附子湯，是治療寒積腹痛、寒積便秘的。我們看到皮疹是紅的但病人舌頭是淡的，那種很黯的舌又淡，就是那種又寒又鬱的舌，舌苔通常是白滑苔，但是病人大便就是很乾結的，這時候我就喜歡用大黃附子細辛湯，起到通便作用，就是治療這個寒積，附子的止痛效果也是蠻好的。
曲永彬
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