隨著越來越多抗癌方法的出現，癌症不僅僅侷限於傳統的手術、放化療以及靶向治療，近幾年興起的免疫療法正在不斷地創造癌症領域的臨床奇蹟，被越來越多的腫瘤專家及癌症患者/家屬所青睞。其中最引人注目就是免疫檢查點PD-1和PDL-1抑制劑的免疫療法。
新療法的出現不可避免的在一定程度上增加了患者及患者家屬的選擇困難。那麼對於不可手術的肺癌患者到底是該選擇靶向治療還是免疫治療呢？不同治療方法又分別適合於哪些肺癌患者呢？
癌症從本質上來說是一種基因突變，這些基因突變導致癌細胞出現並且不斷生長。雖然目前醫學水平很難把突變基因變成正常的基因，但是可通過設計針對此基因突變位點的藥物作用於癌細胞，使癌細胞的信號傳導中斷，阻止癌細胞的生長，也即所謂的靶向治療。
相信很多面臨不可手術的肺癌患者都曾諮詢過醫生自己是不是可以選用靶向治療。由於每一位肺癌患者在臨床特徵、治療反應、預後以及耐藥方面的進展都是獨特的，在用靶向藥之前一定要做基因檢測。只有通過基因檢測手段，發現有利於治療的分子標記物，醫生才可以為患者制定最佳的靶向治療方案。對於有經濟壓力的家庭，可以選擇已在國內上市並且有藥物的靶點進行檢測；對於有經濟能力的家庭最好一次性做癌症全基因檢測，可以一次性獲得更多基因檢測結果，對之後治療的選擇也有更多指導意義。
已經上市的肺癌靶向藥物及針對靶點
在研的針對肺癌其它驅動基因的靶向藥物
注：已經有上市藥物的靶點(EGFR/ALK等)對應的其他再研藥物未列出
- 不是所有的晚期肺癌患者都適合靶向治療
- 如果有對應的驅動基因突變，首選靶向治療，效果突出
所以在此也提醒患者及家屬，一定要先經過基因檢測尋找靶點，進而選擇適當的靶向藥，切記不能盲目的進行靶向治療，耽誤病情。比如：如果未經過基因檢測直接使用靶向治療，有效率大概不到5%；而對於ALK基因突變的非小細胞肺癌患者，選擇ALK抑制劑阿來替尼，有效率高達70%左右，無進展生存期（PFS）達34.8個月，足以讓患者生存4-5年以上。
PD-1或PD-L1免疫檢查點抑制劑作用機制
如果已經進行了全身的基因檢測，但並沒有檢測到基因突變的患者們，盲目用靶向治療的方法不僅耽誤病情，甚至會影響之後的治療選擇。這類患者可以嘗試用PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療，研究表明PD-1/PD-L1抑制劑藥物治療一旦起效，患者可能達到長時間的生存獲益。
PD-1免疫療法適合哪些肺癌患者？
PD-1/PD-L1抑制劑藥物在肺癌中的研究是所有癌種中最為前沿和全面的，其適應症也囊括了肺癌治療的各個階段，FDA已獲批的PD-1/PD-L1抑制劑用於肺癌治療的適應症整理如下：
PD-1抑制劑
- 2015.03.04, FDA批准Opdivo用於治療在接受鉑類化療期間或鉑類化療後出現疾病進展的晚期轉移性鱗狀非小細胞肺癌患者
- 2015.10.02, FDA批准Keytruda用於治療含鉑化療期間或之後疾病繼續進展或轉移性、PD-L1高表達的晚期非小細胞肺癌患者
- 2016.10.24, FDA批准Keytruda用於一線治療PD-L1表達≥50％且沒有EGFR／ALK基因突變的轉移性晚期的晚期非小細胞肺癌患者
- 2017.05.10, FDA批准Keytruda聯合化療（培美曲塞+卡鉑）用於一線治療轉移性非鱗狀非小細胞肺癌患者
- 2018.08.20, FDA批准Keytruda聯合化療（培美曲塞+鉑）用於一線治療沒有EGFR／ALK基因突變轉移性非鱗狀非小細胞肺癌患者
- 2018.10.30, FDA批准Keytruda聯合化療（卡鉑+紫杉醇／nab-紫杉醇）用於一線治療轉移性鱗狀非小細胞肺癌患者
- 2019.04.11, FDA批准Keytruda用於一線治療不適合手術切除、不確定放化療或轉移性、沒有EGFR／ALK基因突變、PD-L1表達≥1%的III期非小細胞肺癌患者
PD-L1抑制劑
- 2018.02.16, FDA批准Imfinzi用於治療局部晚期不可切除的，且化放療後無疾病進展的III期非小細胞肺癌患者
- 2018.12.06, FDA批准Tecentriq聯合化療（貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑）用於一線治療沒有EGFR／ALK基因突變轉移性非鱗狀非小細胞肺癌患者
PD-1免疫療法不適合哪些肺癌患者？
- 驅動基因陽性患者。如EGFR和ALK陽性突變患者，靶向治療可有效延長患者生存時間，且這類患者免疫治療獲益不明顯。
- 對於有間質性肺炎、肝腎功能不全、生活難以自理的患者慎用。
- 有過肝腎等器官移植史的患者
- 患有自身免疫性疾病且尚未控制的患者
對於肺癌晚期不可手術的患者，選擇靶向治療還是免疫治療，關鍵要看患者所處的治療階段以及基因檢測結果。
- 對於驅動基因陽性患者，首先選用有針對性的靶向藥物治療，當靶向藥物出現耐藥性或者不可接受化療時，可以考慮PD-L1免疫治療；
- 對於驅動基因陰性患者且PD-L1高表達或TMB大於10的患者可以選用PD-1／PD-L1抑制劑一線單藥治療；
- 對於驅動基因陰性患者，可採用PD-1／PD-L1抑制劑聯合化療作為一線治療方案。
目前，國內已開展了多項PD-1/PD-L1抗體藥物治療晚期肺癌的臨床試驗，對於那些不能手術或手術復發的晚期肺癌患者，不妨用下這種處於世界前沿的治療方案，或許獲益頗豐。如果想了解有關肺癌免疫治療的臨床試驗，可點擊文末瞭解更多報名諮詢。
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