图文无关
柳大妈（化名）因便血在2009年就诊于某知名的肿瘤医院，入院诊断为结肠癌。医院的术前讨论、术前小结、手术同意书等均载明拟行手术为直肠癌根治术Miles手术，而实际实施手术为腹腔镜下直肠癌Dixon手术。
术后半月后，柳大妈出院，住院诊断为直肠癌T2N0M0，建议综合科门诊治疗，定期外科门诊复诊。
术后3个月，柳大妈在当地医院被诊断为直肠阴道瘘，住院治疗。术后1年，柳大妈直肠癌术后复发，再次接受直肠癌根治术。后发现肝转移，接受综合治疗。
术后2年余，柳大妈复查再次发现肝转移，但考虑到患者当时已为恶病质晚期，无手术治疗意义，决定保守治疗。柳大妈数月后死亡，死亡原因为直肠癌肝转移，肝性脑病。
家属在患者死后将首诊肿瘤医院诉至法院，要求赔偿患者3年间的治疗费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、房屋差价等各项损失200余万元。
患方在诉讼中指出，2009年患者首次就诊时，医方的医生告知家属不能保肛，否则切缘不净，容易复发。结果医方在未经患方同意的情况下私自更改手术方案，应用“昂贵”的医疗器具——吻合器，强行保肛，导致术后发生并发症——阴道瘘，最终仍旧切除肛门。术后医方未给患者实施化疗，导致患者寿命大大缩减。
医方认为患者第二次手术及以后发生的治疗费用与其无关，患者死亡是其自身疾病导致的，与医方诊疗行为没有关系。患者因为第二次手术而卖房，要求医方赔偿房屋差价不合理。另外，患方要求赔偿30万精神抚慰金过高，医方不认可。
案例来自于：北京法院审判信息
嘉宾：刘荣广律师
云南天外天律师事务所合伙人
方弘：柳大妈的死亡和医院是否有法律上的因果关系，如何判断？
刘荣广律师：从《侵权责任法》的角度来说，医院是否应当承担责任需要满足如下几个条件：
首先，是否造成损害后果。本案的损害后果就是柳大妈的死亡。
第二、医院有没有过错。本案的医院确实存在过错。过错主要体现在两个方面：
1、医院改变手术方案的情况下，病例中确实没有关于更改手术方案的告知。
2、患者出院以后，医嘱当中没有关于出院以后患者具体应该怎么做，尤其是对于患者出院以后是否要进行化疗是没有告知的。
院方存在上述两个过错的情况下，医院要不要承担责任？我们还要看一个最主要因素--因果关系。
第三、医院存在的过错与患者的死亡之间是否有因果关系。从专业的角度来说，本案的因果关系可能存在一定的不确定性。因为，
患者死亡以后，家属没有同意尸检。这就等于是患者死因不明。
虽然，患者死亡以后，医院诊断表明柳大妈的死因是直肠癌转移。但是，这仅仅是临床上的死因，并非是病理诊断。因此，要明确医院在诊疗行为与过错之间是否存在因果关系，前提是死因是否明确。但是，本案柳大妈死因不明，我认为因果关系是一个不确定性的状态，有可能存在因果关系，也有可能不存在。
方弘：患方主张医院应当承担责任有自己的理由：医院两次没有明确告知患者及其家属，一是在更改手术方式方面，另一个是出院以后是否建议化疗。在这种双方都坚持不下的情况下，该怎么办？法院又根据什么能够确定到底院方有没有责任呢？
刘荣广律师：无论是法官还是律师，他们在医疗损害责任纠纷方面并不具备相应的专业知识。这往往都需要通过鉴定来确认到底医院有没有过错，医院应不应该承担责任。
所以，鉴定就显得尤为重要。如果鉴定意见确认医院有过错，应当承担责任。一般情况下，法院会按照鉴定意见所载明的内容对案件最终作出裁判。
法院委托第三方鉴定机构对本案进行鉴定，一年后鉴定机构出具鉴定意见书。意见书指出医方诊疗行为存在以下过错：
1. 医方在第一次手术中擅自改变手术术式，没有告知的记录，在告知方面不规范；
2. 根据患者病情，术后应推荐化疗治疗，出院诊断证明书中记载“综合科门诊治疗，外科门诊复诊”，而出院记录中医嘱为“定期外科门诊、综合科门诊复查”，二者不同，不能确定患方实际获得哪份文书，是否了解术后化疗情况。不排除医方对术后化疗未充分告知，存在不足。
对于医疗过错与损害后果的因果关系，意见书指出：
1. 医方第一次手术改变术式虽然存在复发的风险，但手术切缘未见癌，因此仅存在告知不足的过错。术后出现并发症并进行二次手术，此次手术增加了患者的痛苦和经济支出。因此，综合考虑各方面因素医方的过错与患方经济损失和精神痛苦之间存在大部分因果关系，应承担主要责任。
2. 对于患者死亡的损害后果，由于患者未行尸检，死亡原因不明，推断死亡原因与直肠癌伴肝转移相关。直肠癌根治术后五年生存率约50%左右，医方对术后化疗告知不充分可能对疾病的进程造成不利影响，判定医方的过错与患者生存期影响之间存在小部分因果关系，建议承担次要责任。
方弘：这个鉴定结论将成为法院判决的主要依据吗？
刘荣广律师：医疗案件在没有其他特殊情况下，鉴定一定会作为法院判案的主要依据。
本案中鉴定因果关系提到了两个问题：
1、第一次手术和第二次手术对加重患者的精神痛苦和经济损失有没有因果关系。
2、医院的诊疗行为对于患者的死亡有没有因果关系。
首先，我认为鉴定机构的鉴定相对来说还是客观的，因为手术方法的改变可能会导致二次手术。如果第一次做的是第二个手术，可能就不需要再做一次手术了。
所以，在这样的情况下，我认为鉴定机构的第一个意见是可以得到支持的。
其次，患者的死亡与医院诊疗行为之间是否存在因果关系。由于尸检没有做，我认为相对来说是死因不明的状态。在因果关系不明的状态下，鉴定机构已确认医院存在过错。虽然，死因没有确认，但法院最终根据全案作出综合判断，也是符合法律规定的。
方弘：最终，法院根据鉴定意见书判定医方赔偿死亡赔偿金20万元（按照次要责任低限20%），精神损害抚慰金1万元，驳回其他诉讼请求。
基本上，院方是按照第三方机构出具的鉴定结论为主要的依据来判决这个案件的。在实践当中，很多患者对于第三方机构进行的医疗责任纠纷的鉴定经常是不服的，在不服的情况下该怎么办？
刘荣广律师：实践当中有两个救济方案：
第一、可以针对鉴定意见直接申请鉴定人出庭，就鉴定人在鉴定过程当中所考虑的问题进行庭审现场的举证和质证。
当然，如果申请方的意见和鉴定人意见恰恰相反，而且能够充分说明鉴定人的意见是不具有客观性的，就可以推翻鉴定意见，法院可以考虑不采纳鉴定意见。
第二、由于医疗的专业性和特殊性，要想推翻鉴定意见，往往需要申请专家辅助人出庭。
专家辅助人的作用就是站在专家的角度去分析、判断鉴定报告当中所指明的鉴定的内容是不是客观，是不是符合医疗常规。专家辅助人和鉴定人当庭进行对峙，这个过程当中就要看谁的观点更容易被法院采纳，谁的观点就能得到支持。
如果专家辅助人的观点能够得到法院的支持，鉴定意见就可能不会作为法院裁判案件的依据。
方弘：去医院就医的患者都有这样一个体会，医生的告知义务有的时候可能确实尽的不是很充分。通常我们可能花几个小时排队，终于到了我们了的时候却被医生一两句话就打发了。如果患者想具体跟医生交流，有些医生有耐心还好，也有一些医生没有耐心的就不愿意多说。
这个案件的判决是否告诉我们一旦医生没有尽到告知义务或者告知没有书面形式，我们就可以追究医院的责任？
刘荣广律师：医生告知的问题现在确实也是医疗机构比较头疼的问题。现目前来看，因为医疗资源分配不均，很多时候医生每天要问诊大量的病人，病例可能就会书写得不规范。但是，毕竟法律的规定很明确，医生应该遵循法律的相关规定。
所以，如果没有病例做相应的记载，按照相关法律规定就可以追究医院的责任。
方弘：如果在一些诊断当中没有具体的损害后果发生，这种情况追究医生的责任也是会得到支持吗？
刘荣广律师：原则上来说，这种情况不会得到法律的支持。因为，法律有明确规定，因为没有尽到告知义务造成损害后果要求医院承担责任，法院才会支持。但是即便是没有尽到告知义务，却没有损害后果发生，那么当然就不会获得支持。
方弘：医生一天要问诊很多的患者，他们可能也没有那么多时间去认真写病例。但是，从患者的角度来看，本着对每一个患者负责任的态度，还是应该尽量的和患者多沟通。因为很多医患矛盾都是因为沟通不畅引起的。
至于医生有没有时间和精力的问题，我想这可能也是医院的管理以及医疗资源分配方面需要解决的问题。通过这个案件希望刘律师给我们大家做个提醒，
医生患者在问诊和就诊的时候应该注意一些什么样的问题？
刘荣广律师：关于医疗损害案件，如果发生纠纷，首先患方需要及时固定封存病历。因为，病例是唯一判定医院是否承担责任的主要依据，而且病例的记载最真实。如果不及时封存病例，医院可能存在修改病历的情况。如果病历被修改了，病历作为鉴定依据可能对患方不利。
所以，首先患方要及时封存、复印病历。
其次，如果患方死亡，医院原则上都会告知患方进行尸检。患方就要考虑清楚是否进行尸检。从中国传统的丧葬礼仪来说，不进行尸检无可厚非。但是，如果患方要进行维权，必须按照法律的规定来进行尸检。
法律规定医院有告知患方尸检的义务。而最终的决定权在患方。如果因为患方的原因没有进行尸检，导致死因无法查明。那么，
死因无法查明的后果就由患方自己来担。
所以，如果发生纠纷，患方来要及时封存、复印病历，然后考虑是否尸检。
医疗纠纷发生以后，判断医院是否承担责任的前提就是医院是否存在过错。而医院是否存在过错只能依据医生书写的病历来进行鉴定判断。
因此，医生书写好病历就极为重要。
所以，医生在诊疗的过程当中，应当按照法律规定进行相应病历的书写，并且告知（不单是口头告知，一定是要书面告知）患者。如果医生仅仅有口头告知没有书面告知，没有相应的载体进行记录，从法律上来讲只能推定医生没有告知。由此，法院也只能推定医院承担责任。
方弘：医者仁心，相信大多数医生都能够从患者的角度为患者进行治疗。就如本案中，医生更改了手术方式，可能也是考虑了患者柳大妈能够在术后更好得生活，因此进行了保肛手术。
但是，因为没有进行告知以及患者家属的同意，就导致患方的不理解。
因此，沟通是医生患者之间最好的桥梁。
多沟通，患者才会安心；多沟通，院方也会少一些风险。
嘉宾：刘荣广律师
云南天外天律师事务所合伙人
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