導讀
顱內出血的具體病因多種多樣，神經影像學在診治過程中具有舉足輕重的地位。本文以圖說話，列出了顱內出血常見病因的典型影像學資料，以幫助大家更好地理解顱內出血。話不多說，一起看圖。
外傷性顱內出血
外傷性蛛網膜下腔出血
圖1
本例為車禍導致的外傷性蛛網膜下腔出血。
圖A：平掃CT顯示腦溝內高密度影（長尾箭頭），此外還可以看到左側的硬膜下血腫（三角箭頭）以及右頂骨處的帽狀腱膜下血腫（虛線箭頭）。
圖B：MRI FLAIR序列同樣可見腦溝內高信號，證實了蛛網膜下腔出血的存在，同時可見左側硬膜下血腫和右側帽狀腱膜下血腫。
圖C：GRE序列上，蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫表現為低信號。
硬膜外血腫
圖2
交通事故後創傷性硬膜下血腫兩例。
圖A、B：本例患者於意識狀態低下時行影像學檢查。右顳葉可見出血性腦實質挫傷（圖A，三角箭頭），同時左前顳葉前部可見半圓形硬膜外血腫灶（圖A，長尾箭頭）。骨窗影像可見硬膜外血腫附近存在非移位性顳骨骨折（圖B，長尾箭頭）。
圖C、D：本例患者接受影像學檢查時處於反應遲鈍狀態。平掃CT可見巨大的雙凸面形硬膜外血腫（長尾箭頭），並可見顯著佔位效應，導致左側中線移位和大腦鐮下疝（三角箭頭），以及小腦幕切跡疝（虛線箭頭）。
硬膜下血腫
圖3
為了清楚地看到病變，CT的窗寬窗位做了一些調整。與硬膜下窗（圖C、D）相比，病變在標準腦窗（圖A、B）上不太明顯。圖中可見右前顳葉出血性挫傷和覆蓋腦溝的蛛網膜下腔出血（三角箭頭），骨板下可見弧形硬膜下血腫灶（長尾箭頭）。
圖4
本例患者由於巨大的硬膜下血腫引起了腦疝。平掃CT顯示左側巨大硬膜下血腫（長尾箭頭），基底池受壓消失（圖A，三角箭頭），大腦鐮下疝形成（圖B、C，三角箭頭）和左側小腦幕切跡疝（圖C，虛線箭頭）。
出血性腦實質挫傷
圖5
本圖顯示了出血性腦實質挫傷隨時間的演化過程。圖A～C為接診患者時進行的檢查，圖D～F為2小時之後的複查。患者左側眶額葉和左前顳葉可見多發小出血灶。在後續成像中，挫傷導致的出血出現了擴大。
腦微出血
圖6
本例患者接受了CT和MRI檢查，以評估出血性實質性挫傷。與平掃CT（圖A）相比，MRI的GRE（圖B）和SWI（圖C）序列顯示的出血性挫傷（長尾箭頭）更為顯著。此外，GRE和SWI序列可見腦白質中的腦微出血（三角箭頭）。
高血壓引起的腦實質出血
圖7
本例高血壓性腦出血患者具有典型的“點狀徵”表現。
圖A：CT平掃顯示右側基底節區大量腦出血（長尾箭頭）。
圖B：CTA掃描動脈期顯示點狀高密度影（長尾箭頭），即“點狀徵”。根據“點狀徵”的定義，點狀強化為血腫邊緣與血管不相連的高密度灶。
圖C：CTA掃描延遲期顯示活動性出血灶中與圖B相同位置的高密度影（長尾箭頭）。
腦澱粉樣血管病引起的腦實質出血
圖8
本例患者的CT平掃（圖A）、MRI的GRE（圖B）和SWI（圖C）序列顯示右顳葉和枕葉的腦實質內出血（長尾箭頭）。這種出血的典型表現是腦葉出血，並不限於動脈的供血區域。本例患者最終被診斷為腦澱粉樣血管病。
圖9
本圖顯示了兩名腦澱粉樣血管病患者的一系列MRI檢查序列。
圖A、B：本例患者的MRI的FLAIR序列中，整個腦白質區域表現出了瀰漫性的高信號異常，即繼發於動脈壁中澱粉狀蛋白-β肽沉積的微血管病變（圖A，長尾箭頭）。 此外，皮層出血（圖B，長尾箭頭）和微出血灶（圖B，三角箭頭）顯示為異常低信號。
圖C、D：第二例患者的影像學檢查中，腦白質異常不如前一例顯著（圖C，長尾箭頭），但仍然存在數個微出血灶（圖D，三角箭頭）。
腦血管因素導致的顱內出血
缺血性腦卒中後的出血性轉化
圖10
本組圖片給出了4例患者的影像學檢查，患者在接受血管內治療完成血運重建後，出現了缺血性腦卒中後的出血性轉化，這些患者的出血性轉化分別屬於4種類型：HI-1型、HI-2型、PH-1型、PH-2型。
出血性腦梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1型：沿梗死邊緣的小的點狀出血
HI-2型：梗死區內片狀出血，無佔位效應
腦實質出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1型：有血腫形成，佔位效應輕，小於梗死麵積的30%
PH-2型：血腫超過梗死麵積的30%，有明顯佔位效應以及遠離梗死區的出血
圖11
本例患者左側小腦後下動脈供血區發生腦梗死，並出現了出血性轉化，此後接受了後顱窩減壓手術。
圖A：MRI的DWI序列顯示左側小腦後下動脈供血區彌散受限。
圖B：3天后，患者腦梗死區域內出現HI-2型出血性轉化（長尾箭頭），腦組織腫脹，第四腦室消失（三角箭頭）。
圖C：患者接受去骨瓣減壓術（長尾箭頭）後，複查可見第四腦室（三角箭頭）。
顱內動脈瘤
圖12
患者由於前交通動脈的動脈瘤破裂，導致蛛網膜下腔出血的發生。
圖A：平掃CT顯示基底池內廣泛高密度影，證實了蛛網膜下腔出血的診斷。
圖B：CTA顯示前交通動脈複合體處的囊狀動脈瘤（長尾箭頭）。
圖C：經過三維重建後，前交通動脈的動脈瘤清晰可見（長尾箭頭）。
腦血管畸形
圖13
本例為一名兒童患者的影像學檢查，由於小腦動靜脈畸形破裂引起腦實質內出血。
圖A：CT平掃顯示右額葉高密度影，提示腦實質內出血（長尾箭頭）。
圖B：CTA的MIP圖像顯示沿著出血灶的前緣可見的血管纏結（長尾箭頭）。
圖C：DSA檢查確定了動靜脈畸形的存在（長尾箭頭），並且可見一細小的早期引流皮層靜脈影（三角箭頭）。
硬腦膜動靜脈瘻
圖14
本例為繼發於硬腦膜動靜脈瘻破裂的腦實質內出血。
圖A：CT平掃顯示右側顳葉內高密度影，提示腦實質內出血（長尾箭頭）。
圖B：CTA顯示出血區域邊緣覆蓋著皮層靜脈（長尾箭頭）。
圖C：自右側頸外動脈注射造影劑後，動脈期可見右蝶頂竇對比欠清晰（長尾箭頭。
圖D：DSA延遲期，右側蝶頂竇（長尾箭頭）和皮層靜脈（三角箭頭）造影劑進一步逆行填充。該皮層靜脈對應於CTA上顯示的靜脈。
圖15
高凝狀態的女性患者，腦實質內出血繼發於上矢狀竇血栓形成。
CT平掃顯示多發腦實質內出血灶（圖A），MRI（圖B～D）則進一步顯示了腦實質的低信號出血灶，病灶周圍並伴有周圍高信號的水腫。在圖C和圖D中，上矢狀竇內的充盈缺損（三角箭頭）為血栓，即患者發生顱內出血的原因。圖D中還可見延伸至右前皮質靜脈中的充盈缺損。
血管炎或血管病變
圖16
中年女性，主要症狀為頭痛，後證實為繼發於腦動脈血管炎的蛛網膜下腔出血。
圖A：MRI的FLAIR成像可見右緣溝內的異常高信號（長尾箭頭）。
圖B：GRE序列進一步證實了腦溝內異常低信號，為蛛網膜下腔出血（長尾箭頭）。
圖C、D： DSA顯示右側大腦中動脈M4段（長尾箭頭）和右側大腦前動脈遠端（未示出）微小的串珠樣改變，與血管炎表現一致。
真菌性動脈瘤
圖17
本例為繼發於右側大腦中動脈真菌性動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血。
圖A～C：MRI的FLAIR序列及GRE序列均證實蛛網膜下腔出血（圖A、B），增強掃描則顯示左中央前溝沿著血管走行的圓形強化區域，即真菌性動脈瘤。
圖D～F：DSA顯示出位於左側中央前動脈的分葉狀真菌性動脈瘤。這種真菌性動脈瘤在橫向放大視圖中顯示最佳。
醫脈通編譯自：Heit JJ,Iv M,Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke.
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