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►孫建軍
撰寫 | 孫建軍（解放軍總醫院第六醫學中心全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心）
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睡眠呼吸障礙（SDB）是一類嚴重危害人體健康的常見病、多發病，已成為需長期干預和管理的慢病之一。根據其臨床表現分為習慣性打鼾、上氣道阻力綜合徵和睡眠呼吸暫停-低通氣綜合徵三類。其中，睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（SAHS）佔比最高，依據病理生理特點分為阻塞型、中樞型和混合型，伴有或不伴有低通氣。據統計，成年男性和女性SAHS的發病率分別為3%~7%和2%~5%，肥胖者為高危人群。在SAHS的三個臨床亞型中，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS）約佔80%，特點為睡眠過程中週期性發生上氣道塌陷，導致間歇性缺氧/高碳酸血癥，以及睡眠結構紊亂。目前認為SAHS可引起多系統功能障礙，並導致多種嚴重危害，甚至影響壽命的源頭性疾病。
診斷
OSAHS的臨床診斷策略包括：定性、定量、定位三方面。主要依靠電生理學、氣道內窺鏡、影像學等技術，其核心是“綜合性評估，個體化干預”。
（1）睡眠生理監測：多導睡眠監測（PSG）仍是該病診斷的核心技術，OSAHS診斷的金標準也由此而來。隨著計算機與人工智能技術的發展，以及互聯網的廣泛應用，睡眠監測的設備與手段不斷改進。最具代表性的包括①便攜式初篩型睡眠監測儀（PAT）：主要基於睡眠呼吸事件，提供初步診斷。PAT在呼吸障礙指數、呼吸紊亂指數、最低氧飽和度等關鍵指標與PSG有較高的一致性。廣泛用於基層醫院和體檢機構初篩式檢查。②基於血氧飽和度與胸腹運動等核心數據與算法的可穿戴裝置：可用於家庭監測HSAT，其特點是簡約易行，極少有觸體式傳感器，患者舒適度高，適合家庭使用。已有向醫療級和家用級分化的趨勢，適用於初篩、隨訪及健康指導。③床墊式睡眠監測儀：該裝置大幅減少原有傳感器，部分集成於床墊中，改善了患者受檢時的舒適度，以胸腹部運動和指氧為基礎，運用數據關聯和特殊算法，檢測結果的敏感性和特異度基本與傳統PSG的接近。上述檢測技術除常規應用外，多已具備遠程數據傳輸功能，可準確提供OSAHS相關定性與定量信息，甚至包括實時數據傳輸。
（2）影像學評估：主要用於上氣道阻塞平面的實時定位。OSAHS的形成與上氣道結構性異常關係密切，近年來通過各種影像技術的提升，獲得了許多新的認識，其中的突出代表是睡眠實時CT檢查。既往OSAHS的影像學檢查均在清醒狀態實施，難以反映睡眠過程中氣道的真實情況。該技術在短時內即可完成深吸氣末、深呼氣末、平靜呼吸和Muller動作、呼吸暫停發作等多時相掃描，提供上氣道由正壓到負壓交替過程中形態與體積變化的相關信息。CT是快速非侵入性的影像技術，完成上氣道掃描僅需數十秒。通過多平面重建、容積計算和仿真內鏡模擬等方法，可以獲取上氣道形態、容積、截面積等多項圖像信息並進行定量分析。
（3）睡眠內鏡檢查：氣道內鏡在OSAHS診斷中的意義是對阻塞氣道的直觀定位，但在既往的應用中，患者均為清醒狀態。此時的模擬氣道塌陷和順應性評價，只能通過Muller動作進行判定。因此，與睡眠過程氣道阻塞的實際情況差距頗大。該技術使用超細軟質纖維窺鏡，在患者入睡時進行（亦可誘導睡眠），連續觀察各呼吸週期中的氣道形態變化並做視頻記錄和測量。該檢查還可與PSG監測同步進行。
（4）上氣道測壓系統（AG）：其原理為通過實時監測上氣道壓力變化，判斷阻塞平面及其程度。以軟顎為界可將上氣道分為上下兩個區域-上區（軟顎後、鼻咽、鼻腔）和下區（舌後、下嚥），AG系統通過分置的4組氣流傳感器和壓力傳感器，實時感知呼吸氣流和氣道壓力的變化，評估阻塞平面的分佈範圍和各自比例。該系統還可以同步關聯睡眠呼吸監測的相關參數，進行精準評估。近年AG已廣泛應用，與PSG和氣道內鏡組合應用，成為OSAHS診斷的主要手段。
（5）遠程監護系統：綜合運用計算機網絡、多媒體和遠程通訊等技術，將患者相關生理活動指標（呼吸、心電、腦電、肌電、鼾聲、血氧等）通過床邊檢測系統實時傳輸到監控中心，供專業人員分析病情並作出診斷。遠程睡眠監護系統發揮專家和多科學團隊協作優勢，尤其適用於邊遠地區和分散單位的診療需求，增強基層醫療機構在SDB診斷與治療方面的服務能力。此外，通過這一平臺，還可以開展相關疾病的臨床研究和流行病學調查，促進睡眠醫學的發展。
以持續正壓通氣呼吸機為代表的個人裝置仍然是OSAHS治療的主流技術和標準療法。口腔矯治器簡便、無創的特點，使之逐漸成為一種替代治療手段，但需睡眠時整夜配戴，舒適感差。用於治療OSAHS的頜面矯形或上氣道外科手術，由於其遠期效果和手術風險而飽受爭議。有選擇的個體化方案，以及多平面和分期手術的治療策略逐漸成為睡眠外科醫師的共識。近年來等離子體手術的問世與應用，將微創性、多用途和低風險相互聯結，在OSAHS上氣道外科鋒芒畢露，隨著外科技術的成熟和裝備的國產化推動，臨床廣泛應用，療效不斷提高。
（1）肥胖減重手術：肥胖（超出標準體重20%，體質量指數≥28 kg/m2）是OSAHS最主要的危險因素之一，肥胖者OSAHS患病率高達60%。除各種減容、擴腔的上氣道手術外，近年腹腔鏡減重手術已成為OSAHS新的治療選項並取得了較好療效。主要包括：①限制攝入型手術（胃袖帶切除、可調節胃束帶成形）；②減少吸收型手術（膽胰曠置+十二指腸轉位）；③混合型手術（胃旁路手術）。目前認為，脂肪分佈於腹部及頸部的中心性肥胖與OSAHS的關係密切。腹部脂肪增加壓縮腹部空間，限制膈肌運動，降低肺容量。合併OSAHS的肥胖患者頸部脂肪高於正常人的40％，可引起上氣道狹窄，增加患病風險。減重手術改善肺容量，減少頸部脂肪，增加氣道內徑從而緩解阻塞。另外可能與脂肪代謝的相關激素有關，如瘦素。肥胖與高水平瘦素相關，且對呼吸中樞有抑制作用。減重手術可降低肥胖患者的瘦素水平，從而緩解OSAHS症狀。
（2）神經電刺激：舌下神經刺激（HGNS）研究發現，上氣道神經-肌調控異常可能是引起睡眠時氣道阻塞的重要因素。其中，頦舌肌肌電活動與上氣道開放的穩定性密切相關。電刺激舌下神經，為OSAHS提供了新的治療手段。HGNS植入式刺激系統需經皮刺激頦下和舌骨下區域容易導致喚醒和神經肌肉疲勞，目前仍在改進中。
（3）鼻呼吸氣道正壓（EPAP）：近年OSAHS治療的新技術，該裝置的原理是根據呼吸過程中上氣道橫截面積動態變化智能化調節。吸氣開始時隨著患者氣道擴張肌強度提高，氣道直徑增加，同時抵消了氣道負壓，使得氣道在吸氣階段仍保持開放狀態；呼氣開始時，氣道壓力接近於零，且上氣道擴張肌活動性降至最低。EPAP鼻裝置“PROVENT”。通過內部小型閥門結構連接於鼻孔，吸氣時保持開放，呼氣時產生阻力，形成呼氣末正壓緩解睡眠呼吸暫停症狀。
（4）口咽訓練：屬於無創性功能肌康復治療，包括唇、舌、軟顎以及顏面肌的等長運動和等張運動。口嚥肌力量訓練可增強肌肉緊張性，提高肌肉靜止性張力和運動性張力的協調性，從而促進呼吸、吞嚥功能的正常。Meta分析OSAHS患者PSG和嗜睡情況，比較訓練前後夜間最低氧飽和度數值與體重指數均有所改善。作為一種無創、簡便的康復治療方法，可改善OSAHS症狀的嚴重程度。推測其作用機制可能與口咽訓練後上氣道重塑而改善了睡眠時的氣道通暢度。此外，口咽訓練還可改善口嚥肌張力，減少舌根脂肪組織沉積。
（5）睡眠體位調節：近年德國研發出一款可停止鼾聲的智能枕——Goodnite，用於糾正患者睡眠時因體位不當引起的氣道狹窄和打鼾，可在家庭使用。智能枕內置高敏度聲音傳感器，持續監測鼾聲及頭部位置，聞鼾啟動，頭部對應位置氣囊充氣，緩慢推動頭部側轉，直至打鼾停止或明顯減少。其優點是不會因體位改變而頻發微覺醒事件，從而改善睡眠質量。該裝置還配有APP軟件實時監控並記錄使用情況，數據可上傳或回放，供睡眠中心分析並提供診療建議。
展望
回顧睡眠呼吸障礙的診療實踐，無論是在臨床干預的技術環節，還是在診療模式的策略層面，我們都取得了長足的進步。但面對如此巨大的患病人群，未來仍有新的挑戰和難題有待解決。預防為主，早期發現，綜合干預仍是基本方針；綜合醫院-社區醫療-睡眠中心-家庭監測的分級、分層診療將是最佳模式；便攜或可穿戴設備與移動APP技術，以及遠程醫療的應用，將強力助推睡眠醫學的發展，促進疾病管控水平的不斷提升。
往期回顧
Review of previous periods
【來源：《中華醫學信息導報》2019年第01期】
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