他56歲，是個無家可歸的流浪漢，我們暫且稱他為“老劉”。
癲癇發作時，好心的路人發現了他，把他送進了醫院。當時老劉病情相當危急，蛛網膜下腔出血、急性腦積水，醫生馬上進行了氣管插管，用上機械通氣，又對腦積水做了引流。
腦血管造影顯示，老劉的大腦前交通動脈有一顆動脈瘤已經破裂，還有一顆未破裂的，潛伏在大腦後動脈。此時，老劉的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma scale, GCS）為5分。
神外科醫生說，破裂的這顆動脈瘤如果不夾閉，未來6個月裡，有50%的可能性再次出血。但這顆瘤子偏偏長在腦中極險峻之處，如果動手術，風險頗高。
住院三天，老劉病情沒有絲毫好轉。神經病學家、神經外科醫生商議的結論是：有八成以上的可能，會變成長期的植物人，好轉的希望，只有不到10%。
即使老劉醒過來，前面也佈滿愁雲慘霧：他會落下嚴重殘疾，需要別人照料才能生活。可老劉是個流浪漢，何來家人？
別說“久病床前無孝子”，這些年來，健康的老劉都是一個人過的。戶籍上，記錄著他還有一個兒子，按法律，如果老劉無法親自做出醫療決策時，應該由這個兒子站出來做主。
醫生費勁周折，才聯繫上這個“人間蒸發”的兒子，還找到了老劉的母親和一個兄弟。但別高興的太早，三人都說自己身在兩千公里之外，趕不來。
醫生又問他們，同不同意老劉的手術，並解釋了手術風險、變成植物人的可能性，三人聽說即使手術成功，老劉以後也無法自理，認知能力也會嚴重受損，紛紛說照顧不了。
手術懸而未決，只能繼續維持生命，接下來三週，老劉的身體仍是危機四伏。機械通氣等支持性措施繼續著，他卻一直沒醒過來。
這些日子，醫生還發現，無家可歸者收容所的輔導員，倒是來得勤快，經常看望老劉，對著“熟睡”的他講話、聊天。
輔導員還告訴醫生：“老劉以前說過，到了‘大限將至’的時候，他不想躺在醫院裡，也不想要徒勞無功的治療。”
就是老劉想治，也難了。醫生試圖給他做經皮內鏡下胃腸造瘻，維持腸內營養，沒有成功。上消化道內窺鏡檢查發現，十二指腸已出現邊緣模糊的潰瘍，提示轉移癌已阻塞了幽門。雖然活檢報告還沒出，但內鏡醫生覺得，惡性幾乎是沒跑。
第一，患者深陷昏迷；第二，評估認知功能預後極差；第三，癌症終末期。綜合幾個因素，醫療團隊一致認為，再怎麼積極治療，都沒用了。寶貴的醫療資源，更應該提供給有生存希望的人。
此時，如果你是老劉的主管醫生，有三個選擇：
選擇一：繼續積極治療，聯繫老劉的兒子，勸他全力配合。
選擇二：寫一份放棄治療的知情同意書，把老劉轉移到福利院或臨終關懷機構。
選擇三：寫一份醫生代為決策的證明，終止老劉的生命支持設備。
你會怎麼選？你的同行，會怎麼選？
以上，是《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine, NEJM）在線投票的結果，六千餘名醫生中，近半數選擇了方案三：終止生命支持。看似人道主義的方案一，選擇的人最少。
為什麼會這樣？讓我們分析一下三種選擇：
方案一：醫生不是救世主，更不是傳教士
“對老劉的兒子進行道德教育”，這太越俎代庖了。這不是醫生，而是倫理調解專家該做的事。出於善意雖沒錯，但好心也可能辦壞事。
在無家可歸者的臨終決策爭議中，醫生充當的是“專家”，要做的是提供科學事實，而不是去當“救世主”和“傳教士”，這時候，需要我們區分開專業與立場，更多地去提供醫學依據，而不是評判善惡。
“如果由我們醫生去做倫理干預，置法律何地？”一名參與投票的醫生留言道，他認為自己會選擇方案二或三，而方案一是一種蔑視法律的表現。
方案二：靜觀其變，弱化衝突
“停止積極治療、轉移至關懷機構”——看上去是介於“繼續積極治療”與“撤回生命支持”之間的中庸之道，既不盲目樂觀，也不過於殘忍。
“我認為無家可歸的老劉，需要從醫學、倫理、法律三方面來考慮下一步怎麼辦。我是一個醫生，從醫學角度看，植物人狀態已持續3-4周，且無改善，同時強烈懷疑胃癌，這時繼續積極治療，已是徒勞。
“但我也認為，醫生沒有權利決定老劉的生死，在韓國，撤回生命支持設備是違法的。如果在我們醫院，會由醫生、律師、牧師組成倫理委員會，共同決定是否停止積極治療。”一名韓國醫生評論道。
“老劉這種情況，我強烈支持，既不要積極治療也不要撤回生命系統，靜觀其變。作為醫生來看，積極治療浪費資源，但撤回支持設備，有可能激化和老劉兒子的矛盾。這時候，讓老劉活著，等待轉機比較好。
“還有幾個問題需要考慮：應該維持哪些治療，藥用到什麼劑量，用多久……”一名意大利醫生這樣認為。
方案三：當斷則斷，對老劉最“有益”的選擇
“他永遠不可能，再回到從前那個自由的人了”——這是殘酷的現實，即使醒來，老劉也可能“生不如死”，心理、生理上皆如此。
在美國，患者的自主權受到極大的重視，但法學家與倫理學家同時也認為：尊重自主權，要通過考慮最佳利益來實現。
什麼選擇，是對老劉最“有益”的？這需要看，老劉對生命的期許是什麼？他的價值觀是怎樣的？誰都無法評估另一個人的“生命價值”，但和老劉相熟的義工，說出了這個案例中的關鍵信息：
“老劉以前說過，到了‘大限將至’的時候，他不想幹躺在醫院裡。”這是從始至終，極有限的傳達出老劉自己想法的聲音。
出於這個原因，投票中近半數醫生選擇了方案三：尊重老劉的決定，撤回生命支持。
“鑑於患者預後極差和他自己的願望，繼續生命支持，已經提供不了老劉希望得到的，反而會造成傷害。這時候患者本人的意願至關重要，我覺得撤回生命支持，是更好的選擇。”一名美國醫生說。
“在急診等科室，我們經常遇到這種臨終決策的難題，特別是中風、敗血症、癌症轉移患者。我們必須告訴普通百姓，別再給被迫要做決定的醫生施加壓力了，當患者自己已經表達了意願時，醫生撤回生命支持，並不是因為冷血。”
老劉的未來，有多種可能性，很難一刀切地說誰對誰錯。
重要的是，下一次做這種決定的，可能就是你。此時，你怎麼想？又會怎麼做？
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