他56岁，是个无家可归的流浪汉，我们暂且称他为“老刘”。
癫痫发作时，好心的路人发现了他，把他送进了医院。当时老刘病情相当危急，蛛网膜下腔出血、急性脑积水，医生马上进行了气管插管，用上机械通气，又对脑积水做了引流。
脑血管造影显示，老刘的大脑前交通动脉有一颗动脉瘤已经破裂，还有一颗未破裂的，潜伏在大脑后动脉。此时，老刘的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma scale, GCS）为5分。
神外科医生说，破裂的这颗动脉瘤如果不夹闭，未来6个月里，有50%的可能性再次出血。但这颗瘤子偏偏长在脑中极险峻之处，如果动手术，风险颇高。
住院三天，老刘病情没有丝毫好转。神经病学家、神经外科医生商议的结论是：有八成以上的可能，会变成长期的植物人，好转的希望，只有不到10%。
即使老刘醒过来，前面也布满愁云惨雾：他会落下严重残疾，需要别人照料才能生活。可老刘是个流浪汉，何来家人？
别说“久病床前无孝子”，这些年来，健康的老刘都是一个人过的。户籍上，记录着他还有一个儿子，按法律，如果老刘无法亲自做出医疗决策时，应该由这个儿子站出来做主。
医生费劲周折，才联系上这个“人间蒸发”的儿子，还找到了老刘的母亲和一个兄弟。但别高兴的太早，三人都说自己身在两千公里之外，赶不来。
医生又问他们，同不同意老刘的手术，并解释了手术风险、变成植物人的可能性，三人听说即使手术成功，老刘以后也无法自理，认知能力也会严重受损，纷纷说照顾不了。
手术悬而未决，只能继续维持生命，接下来三周，老刘的身体仍是危机四伏。机械通气等支持性措施继续着，他却一直没醒过来。
这些日子，医生还发现，无家可归者收容所的辅导员，倒是来得勤快，经常看望老刘，对着“熟睡”的他讲话、聊天。
辅导员还告诉医生：“老刘以前说过，到了‘大限将至’的时候，他不想躺在医院里，也不想要徒劳无功的治疗。”
就是老刘想治，也难了。医生试图给他做经皮内镜下胃肠造瘘，维持肠内营养，没有成功。上消化道内窥镜检查发现，十二指肠已出现边缘模糊的溃疡，提示转移癌已阻塞了幽门。虽然活检报告还没出，但内镜医生觉得，恶性几乎是没跑。
第一，患者深陷昏迷；第二，评估认知功能预后极差；第三，癌症终末期。综合几个因素，医疗团队一致认为，再怎么积极治疗，都没用了。宝贵的医疗资源，更应该提供给有生存希望的人。
此时，如果你是老刘的主管医生，有三个选择：
选择一：继续积极治疗，联系老刘的儿子，劝他全力配合。
选择二：写一份放弃治疗的知情同意书，把老刘转移到福利院或临终关怀机构。
选择三：写一份医生代为决策的证明，终止老刘的生命支持设备。
你会怎么选？你的同行，会怎么选？
以上，是《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine, NEJM）在线投票的结果，六千余名医生中，近半数选择了方案三：终止生命支持。看似人道主义的方案一，选择的人最少。
为什么会这样？让我们分析一下三种选择：
方案一：医生不是救世主，更不是传教士
“对老刘的儿子进行道德教育”，这太越俎代庖了。这不是医生，而是伦理调解专家该做的事。出于善意虽没错，但好心也可能办坏事。
在无家可归者的临终决策争议中，医生充当的是“专家”，要做的是提供科学事实，而不是去当“救世主”和“传教士”，这时候，需要我们区分开专业与立场，更多地去提供医学依据，而不是评判善恶。
“如果由我们医生去做伦理干预，置法律何地？”一名参与投票的医生留言道，他认为自己会选择方案二或三，而方案一是一种蔑视法律的表现。
方案二：静观其变，弱化冲突
“停止积极治疗、转移至关怀机构”——看上去是介于“继续积极治疗”与“撤回生命支持”之间的中庸之道，既不盲目乐观，也不过于残忍。
“我认为无家可归的老刘，需要从医学、伦理、法律三方面来考虑下一步怎么办。我是一个医生，从医学角度看，植物人状态已持续3-4周，且无改善，同时强烈怀疑胃癌，这时继续积极治疗，已是徒劳。
“但我也认为，医生没有权利决定老刘的生死，在韩国，撤回生命支持设备是违法的。如果在我们医院，会由医生、律师、牧师组成伦理委员会，共同决定是否停止积极治疗。”一名韩国医生评论道。
“老刘这种情况，我强烈支持，既不要积极治疗也不要撤回生命系统，静观其变。作为医生来看，积极治疗浪费资源，但撤回支持设备，有可能激化和老刘儿子的矛盾。这时候，让老刘活着，等待转机比较好。
“还有几个问题需要考虑：应该维持哪些治疗，药用到什么剂量，用多久……”一名意大利医生这样认为。
方案三：当断则断，对老刘最“有益”的选择
“他永远不可能，再回到从前那个自由的人了”——这是残酷的现实，即使醒来，老刘也可能“生不如死”，心理、生理上皆如此。
在美国，患者的自主权受到极大的重视，但法学家与伦理学家同时也认为：尊重自主权，要通过考虑最佳利益来实现。
什么选择，是对老刘最“有益”的？这需要看，老刘对生命的期许是什么？他的价值观是怎样的？谁都无法评估另一个人的“生命价值”，但和老刘相熟的义工，说出了这个案例中的关键信息：
“老刘以前说过，到了‘大限将至’的时候，他不想干躺在医院里。”这是从始至终，极有限的传达出老刘自己想法的声音。
出于这个原因，投票中近半数医生选择了方案三：尊重老刘的决定，撤回生命支持。
“鉴于患者预后极差和他自己的愿望，继续生命支持，已经提供不了老刘希望得到的，反而会造成伤害。这时候患者本人的意愿至关重要，我觉得撤回生命支持，是更好的选择。”一名美国医生说。
“在急诊等科室，我们经常遇到这种临终决策的难题，特别是中风、败血症、癌症转移患者。我们必须告诉普通百姓，别再给被迫要做决定的医生施加压力了，当患者自己已经表达了意愿时，医生撤回生命支持，并不是因为冷血。”
老刘的未来，有多种可能性，很难一刀切地说谁对谁错。
重要的是，下一次做这种决定的，可能就是你。此时，你怎么想？又会怎么做？
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