在醫保騙局裡，參保人員和醫院藥店聯合串通，往往是螞蟻搬家、團伙作案。（農健/圖）
（本文首發於2018年12月13日《南方週末》）
從2018年9月專項行動開展以來，至11月底，有三萬多家醫院藥店受到查處，追回醫保基金五億多元。
這是國家醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
15次檢查，15次發現問題並查處，都沒能阻止醫療機構通過僱傭“病人”虛假住院（亦稱“掛床住院”）、偽造病歷來騙取醫保基金。
2018年11月，一出“病房空城計”的荒誕場景被央視曝光，瀋陽騙保案浮出水面。背後掀起巨浪的，是國家一場打擊欺詐騙取醫療保障基金的專項行動，正在全國各地鋪開。
根據國家醫保局已披露的數據，從2018年9月專項行動開展以來，至11月底，有三萬多家醫院藥店受到查處，追回醫保基金五億多元。而南方週末記者瞭解發現，近年來，全國各地“掛床騙保”“盜刷醫保”等行為屢見不鮮，已查處追回的，恐仍是“花式騙保”的冰山一角。
這是國家醫保局組建以來的第一個專項行動，也是醫保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。在加強事前監督、事後懲戒之外，國家醫保局回覆南方週末記者稱，將探索第三方參與醫保基金監管，計劃引入會計師事務所、商業保險機構等力量。
“螞蟻搬家”
在醫保定點醫療機構和藥房、藥販子的合謀之下，“掛床住院”“倒藥”“醫保套現”成了一些退休老人的“再就業”。
在瀋陽，一群每天乘著麵包車去醫院的老人成了新聞主角——他們不做檢查就直接確診，沒有生病卻住起了院，不花一分錢，每天都吃免費盒飯，還有“工資”可以領。
“多少都得跟醫院，或者中間人有點兒關係，親戚朋友介紹的。”一位長期與國內醫院打交道的藥品代理商程坤告訴南方週末記者，只要跟醫生的關係“夠熟”，用別人的社保卡看病、從藥房裡開出患者“指定”的藥品，都不是難事。“也聽說過有人辦假住院騙醫保，但成規模、大批量地造假病例，風險還是挺大的，一般正規的大醫院不敢這麼幹。”
但在醫改持續深入，醫院、醫生的灰色利潤空間被不斷擠壓的背景下，部分基層醫院、民營醫院卻鑽起了空子，利用“掛床住院”、虛構處方等方式騙保。
此次瀋陽被曝光的瀋陽市于洪區濟華醫院、瀋陽友好腎病中醫院當屬典型。據當地人社局相關負責人透露，近兩年來，醫保部門曾先後15次到這兩家醫院進行檢查，發現並查處了患者掛床、出入院標準不夠、不合理收費等違規問題，累計追回醫保基金71618元。
但幾經查處，為何仍沒能遏制欺詐騙保的行為？瀋陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌在相關新聞發佈會上說：“有關部門在醫保基金運行監管上還存在失職、失察、失責的問題，對具體違規行為的處理還失之於寬、失之於軟。”
“它的額度比較小，像這種機構往往比較分散，內部管理又不規範，所以雖然15次去查處，但是每次的額度可能都沒有達到相應的處罰標準，尤其是取消、終止醫保協議的標準。”在就瀋陽騙保案接受央視記者採訪時，國家醫療保障局基金監管組牽頭人黃華波同樣對監管力度問題感到頭痛。“現在琢磨著是不是建立一個零容忍的機制，在一些情況下實行一票否決，來解決這個問題。”
2018年11月29日，國家醫保局下發了《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》，建立零容忍機制走出重要一步。
然而，一年裡住了十多次院，如此容易戳破的假象依然瞞住了日常監管。
“近年來，騙保案件呈現出幾個新特徵：一是騙保手段花樣翻新，騙保人員有完整的假病歷、齊全的假手續，隱蔽性較強；二是醫患雙方達成‘合謀’，成了利益共同體，互相包庇；三是部分患者法律意識淡薄，往往並沒有意識到其行為違規違法。”在接受南方週末記者採訪時，國家醫保局相關工作人員表示。
“參保人員和醫院藥店聯合串通，往往是螞蟻搬家、團伙作案，隱蔽性較強，固定證據較為困難。”在回覆南方週末記者的採訪函裡，國家醫保局把這種每一例患者的騙保金額都不大、但分散性極強的騙保行為，形容為“螞蟻搬家”。
不難想見，如果繼續放任其發展，積少成多，恐有千里之堤毀於蟻穴的風險。
根據財政部數據，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超1.4萬億元。如何確保醫保基金這一群眾救命錢的安全，也成了擺在2018年剛剛成立的國家醫保局面前的一大挑戰。
“公家的便宜，不佔白不佔”
騙保不是新鮮事，但不可否認，專項行動逐步披露的違規問題，規模驚人。
根據唐山市醫療保險事業局對“2018公立醫院專項檢查行動”的情況通報，該市本級24家公立醫院中20家存在醫保違規問題；同年8月-9月，長春市人力資源和社會保障局在對全市1166家醫保定點服務機構的檢查中發現，有761家定點服務機構存在不同程度的違規行為，佔被檢查機構總數的65%以上……
國家醫保局亦表示，目前醫保基金的監管形勢較為嚴峻，各類欺詐騙保行為時有發生。
2018年9月11日，國家醫保局聯合衛健委、公安部、藥監局等部門，在全國範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動（簡稱專項行動）。
由於最新一輪機構改革尚未在全國完全落地，各地推進專項行動進展也不盡相同。南方週末記者根據已公佈的山東、山西、江蘇、天津、重慶、長春、西安等地的官方通報粗略統計，2018年各地已拒付或追回的醫保基金超過8800萬元。
“因為缺少證據，追不回的資金漏洞恐怕仍有很多。”相關人士透露。
根據國家醫保局的披露，截至目前金額最高的一張罰單來自打擊欺詐騙保力度大的地區之一——四川省。當地已暫停醫保服務協議475家，解除服務協議128家，追回醫保基金超過1.2億元。
“現在醫生開藥，都給藥盒拆開，劃上一道圓珠筆印子，我們再拿到黑市上，收藥的價格就低，不好賣了。”一位在天津有多年“倒藥”經驗的退休職工張強告訴南方週末記者，“藥都是好藥，會折價賣到鄉村或者外省，給那些沒有低保的人。”
最近，讓張強最“生氣”的一次，是他從醫院開了幾貼膏藥，醫生乾脆把每貼的獨立包裝也都給撕開了。“氣得想罵人，只能自己貼，再送給家門口的老兄弟幾貼。”
作為一個困難國有企業的下崗工人，張強的單位多年沒有給他繳納職工醫保費，直到幾年前退休他才拿到了醫保卡，開始享受醫保待遇。
張強說，他感謝國家的醫保政策，老百姓確實享受實惠，報銷也越來越方便了，“但公家的便宜，不佔白不佔”。他手裡還有妻子、同事的幾張卡，前幾年光靠給藥販子拿去藥店套現都不少賺錢。但最近打擊騙保的風聲愈發嚴厲，門路也越來越少。
“等過了這陣子風聲緊，還是可以找醫生開些藥拿去賣，像我們這種小市民，沒人會舉報的。能弄多少就賺多少，每個月幾百塊錢，圖個樂兒。”張強說。
228個舉報線索
張強並不知道，像他這樣看似“小打小鬧”的騙保行為，已經構成了犯罪。
國家醫保局印發《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》，明確提出對具有騙取醫保基金或倒賣藥品等違規行為的參保人，可給予暫停醫保直接結算等處理。
通知同時提出，定點醫藥機構發生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務協議，被解除服務協議的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點；對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，給予停止1-5年醫保結算資格的處理。“零容忍”也成了此番打擊騙保的關鍵詞之一。
“我們希望通過此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態勢，營造‘不敢騙’的氛圍，為將來打造‘不能騙、不想騙’的制度約束創造條件。”國家醫保局相關工作人員在回覆南方週末記者採訪時說。
從11月21日發佈打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話，開通了微信舉報平臺，到29日召開的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”工作部署會，國家醫保局在一週內，收到各地電話舉報1080例，微信公眾號留言舉報54例，信件舉報16例。
國家醫保局透露，其中有效舉報共計228例，包括160例反映醫療機構誘導參保人員就醫，涉及問題包括科室承包、非本人醫保卡就醫、醫媒拉客、虛報費用等；35例反映定點零售藥店串換藥品、刷醫保卡可換取其他生活用品等；17例反映基層醫療機構存在扣卡盜刷等行為。
“我們已向地方醫保行政部門移交了這228例欺詐騙保舉報線索，要求各地30個工作日內辦理完畢。情況複雜的可延長至3個月內辦結，特別重大案件可適當延長，但原則上不超過6個月。這些線索都由國家醫保局逐一跟蹤督辦。”相關工作人員告訴南方週末記者。
家在江西省九江市德安縣的鄉村醫生劉安靜是舉報人之一。“類似的病歷造假、虛假住院騙取醫保基金的事，我們縣裡也有，但那個村醫膽子太小，不敢舉報讓他偽造病歷的院長，只偷偷把相關材料跟患者信息給了我。”劉安靜告訴南方週末記者。
在基層單位，“敢怒不敢言”恐將成為阻礙線索揭露的一大原因。儘管國家醫保局已要求不得透露舉報人信息，但舉報是否有效，所有的舉報人都心裡沒譜——在染缸裡泡久了，更有可能滋生同流合汙。
所以打擊騙保任重道遠，只靠群眾舉報線索顯然還不夠。
此前，中國社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬在接受媒體採訪時表示，醫保部門不僅需要通過信息技術等手段，對醫保報銷進行精細化審核，更要對醫保數據進行研究分析，儘快轉型為專業性醫保經辦機構，創新監管方式，遏制騙保、欺詐等醫保亂象。
“創新監管方式方法，充分利用大數據、信息技術，提升智能監控水平”，也被列為國家醫保局在建設醫療保障基金監管長效機制方面的重要工作方向之一。
據媒體報道，用人臉識別技術來核實參保人員身份，“刷臉”就醫、購藥等新技術，從2017年起，已陸續在浙江台州、福建、福州等多個城市開始應用。
就如國家醫保局局長鬍靜林在瀋陽督導查處工作時所說，“醫保基金是億萬參保人員的救命錢。”想打好維護“救命錢”安全的保衛戰，恐怕還需要技術、監管、宣教、嚴懲等多管齊下才能達成。
（應採訪對象要求，程坤、張強為化名）
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