导读
辅助内分泌治疗是激素受体（HR）阳性乳腺癌患者全身治疗的基石。然而仍有接近一半的复发出现在第一个5年治疗后。多个研究已经证实，在5年他莫昔芬之后延续内分泌治疗可以改善患者的无病生存。
芳香化酶抑制剂（AI）被指南推荐为绝经后早期乳腺癌辅助内分泌治疗的首选。有多项证据提示延长内分泌治疗时间会使患者有进一步获益，但最佳治疗时间仍未确定。
ASCO对2012年至2018年期间开展的的随机临床试验进行了系统评价。六项延长辅助内分泌治疗的研究表明，AI治疗的延长与总体生存优势无关，但与安慰剂相比，延长AI治疗与乳腺癌复发和对侧乳腺癌风险降低显著相关。
◆MA.17R研究：MA.17研究使来曲唑成为全球首个在他莫昔芬5年基础上通过延长AI治疗时间为患者提供远期生存获益的芳香化酶抑制剂。那么对于绝经后乳腺癌患者，完成5年AI内分泌治疗后，再延长5年AI 治疗时长是否可以进一步降低复发风险？
MA.17R研究针对这一问题，入组1900多例继往接受过4.5～6年AI治疗的乳腺癌患者，随机给予5年来曲唑治疗或安慰剂治疗。来曲唑组较安慰剂组显着降低DFS事件和对侧乳腺癌事件，5年复发风险下降34%，CBC风险降低58%。亚组分析显示，淋巴结阳性、既往使用他莫昔芬治疗、既往AI辅助治疗时长4.5～5年组患者可能获益更大。
◆NSABP B-42研究：MA.17和MA.17R两项研究，为强化内分泌治疗选择来曲唑积累了重要的循证医学证据。随后的NSABP B-42研究继续在这一领域进行了探索。
NSABP B-42 Ⅲ期试验的研究对象是3966例早期乳腺癌患者在内分泌治疗5年后（他莫昔芬5年或他莫昔芬→AI共5年），继续使用来曲唑治疗5年，但是并未使患者的总生存和无病生存得到明显改善，但无乳腺癌时间间隔和远处复发风险有所下降。
◆DATA研究：该研究共纳入1912例绝经后HR+乳腺癌患者在2~3年的他莫昔芬治疗后，分别接受3年或6年的阿那曲唑治疗。结果显示，延长AI治疗时间并没有使患者无病生存改善。
◆IDEAL研究：该研究纳入了1824例绝经后HR+早期乳腺癌患者，在5年内分泌治疗后（他莫昔芬占10%，AI占30%，他莫昔芬→AI占60%），继续给予5年或2.5年的来曲唑治疗。结果显示，延长AI也没有使患者无病生存得到明显改善，总生存率也相近。
◆ABCSG-16研究：该研究共入组3484例绝经后Ⅰ～Ⅲ期HR+乳腺癌，旨在完成初始4～6年辅助内分泌治疗的HR+乳腺癌患者群体中，比较后续延长2年或5年阿那曲唑治疗的疗效和安全性。结果显示，主要研究终点DFS 延长5年组 VS 2年组 并没有统计学差异，绝对值为71.1% VS 70.3%, 次要研究终点总生存，对侧乳腺癌，第二原发肿瘤时间均无明显差异。
◆SOLE研究：该研究共纳入4884名淋巴结阳性、HR+、完成4-6年辅助内分泌治疗的绝经后乳腺癌，继续接受持续来曲唑（2.5mg/d，5年）和间歇来曲唑治疗（后续1-4年内前9个月2.5mg/d，每3个月中断；第5年持续每天口服来曲唑2.5mg/d）。结果显示两组的DFS以及不良反应事件发生率均无统计学差异。对于HR+的绝经后乳腺癌来说，相比于连续服用来曲唑进行延长治疗的患者，间歇给药并不能改善DFS。
指南更新重点建议
建议1：
淋巴结阴性乳腺癌患者可能是潜在的获益人群，并且可以根据既定预后因素的复发风险，为患者提供延长AI治疗直至完成长达10年的辅助内分泌治疗。然而，由于复发风险较低，这些患者的获益可能有限。低风险淋巴结阴性的乳腺癌患者不应常规接受延长AI治疗。
建议2：
淋巴结阳性的乳腺癌患者应接受长期AI治疗，直至完成最长可达10年的辅助内分泌治疗。
建议3：
接受延长辅助内分泌治疗的女性，总治疗时间不应超过10年。
建议4：
预防乳腺癌复发或对侧乳腺癌是延长AI治疗的主要益处。
建议5：
延长治疗带来持续的风险和副作用，在推荐患者延长AI治疗前，应该先仔细评估潜在的风险和获益。
临床医生应认识到激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗是一个长期的过程。无论哪种方案，共识是延长内分泌治疗能给患者带来获益。但从5年到10年，必须重视药物长期安全性的监测和管理，加强对患者躯体健康和心理健康的关爱。另外需要注意的是，影响长期治疗疗效的最主要因素常常并非来自药物，而是患者的依从性。医生应加强与患者的沟通，充分告知其长期治疗的获益和必要性，并加强安全性和副作用管理，帮助患者坚持治疗。
参考文献：
Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. Journal of Clinical Oncology .Published online November 19, 2018.
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