内分泌、代谢系统和其他疾病
1.甲亢的病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）主要临表 （一）甲状腺毒症表现1．高代谢综合征2．精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。3．心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。4．消化系统 稀便、排便次数增加。5．肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。6．造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。7．生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。（二）甲状腺肿（三）眼征
GD的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性眼征，发生在Graves眼病（近年来称为Graves眶病，Graves orbitopathy），病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：①轻度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上睑挛缩，睑裂增宽；④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；匿）Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。
特殊类型甲亢（甲亢危象和甲亢心）临表 （一）甲状腺危象（thyroid crisis）也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。临床表现有：高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。（二）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。
甲亢危象主要治疗措施 ①针对诱因治疗。②抑制甲状腺激素合成：首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。③抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10％葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3～7日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5～1.5g/d，分3次口服，连用数日。④普萘洛尔20～40mg、每6～8小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。⑤氢化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液静滴，每6～8小时一次。⑥在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。⑦降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。⑧其他支持治疗。
2.糖尿病的基本临表 1．代谢紊乱症状群 血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；为了补偿损失的糖、维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。
2．并发症和（或）伴发病： （一）急性严重代谢紊乱（二）感染性并发症（三）慢性并发症1．大血管病变2．微血管病变（1）糖尿病肾病（2）糖尿病性视网膜病变（3）其他 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死。称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。3．神经系统并发症 （1）中枢神经系统并发症（2）周围神经病变（3）自主神经病变
4．糖尿病足 下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。
实验室检查 （一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
1．尿糖测定 大多采用葡萄糖氧化酶法，测定的是尿葡萄糖，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。
2．血糖测定和OGTT 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。
诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖计（毛细血管全血测定）。
当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。OGTT应在清晨空腹进行
3．糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定 因此A1C反映患者近8～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。
（二）胰岛β细胞功能检查1．胰岛素释放试验 正常人空腹基础血浆胰岛素约为35～145pmol/I。（5～20mU/L），口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。2．C肽释放试验 方法同上 峰值为基础值5～6倍。也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。3．其他检测β细胞功能的方法 如静脉注射葡萄糖一胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相，胰升糖素-C肽刺激试验反映β细胞储备功能等
（三）并发症检查根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。
（四）有关病因和发病机制的检查 GAD65抗体、IAA及IA-2抗体的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等
诊断标准 1.糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1），或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L（200mg/d1）。需重复一次确认，诊断才能成立。2．对于临床工作，推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。3．对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断。4．儿童糖尿病诊断标准与成人相同。
胰岛素治疗 5.胰岛素治疗 (1)适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；
⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。(2)制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚)。
(3)使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对 Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。
(4)胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。
胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。
3.糖尿病酮症酸中毒的治疗治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。
对早期酮症患者，仅需给予足量短效胰岛素及口服补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酮症酸中毒甚至昏迷患者应立即抢救，根据临床情况和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮测定作出初步诊断后即开始治疗，治疗前必须同时抽血送生化检验。
治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
1.输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10％估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量
2.胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7.0~7.1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4.处理诱发病和防治并发症 (1)休克 (2)严重感染 (3)心力衰竭、心律失常 (4)肾衰竭为主要死亡原因之一
(5)脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。
(6)胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5％碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。
5.护理 良好的护理是抢救DKA的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。每1～2小时测血糖，4～6小时复查血酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等。
4.有机磷杀虫药中毒的急性中毒表现 1．毒蕈碱样症状（muscarinic signs） 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性哕音，严重者发生肺水肿。
2．烟碱样症状（nicotinic signs） 又称N样症状。
出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。
表现血压增高和心律失常。
3．中枢神经系统症状 过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐
和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
4．局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
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