文正永，薛斯亮.黑素細胞來源縱行黑甲的臨床特點及手術治療的初步研究[J].中國美容醫學,2018,27(8):20-23.
黑甲是指甲板出現肉眼可見的灰黑色、棕黑色、黑色的條帶或斑點。而觀察甲單位的色素性病變很有挑戰性，檢查皮損需要透過甲板，很多時候還被甲皺襞遮擋。黑甲形成的原因複雜多樣,可以為良性黑素細胞來源性病變，如：甲母痣、甲雀斑樣痣、甲黑素細胞活化；非色素來源的黑甲，包括外傷引起的甲下出血、真菌來源色素增加、色素增加的角質細胞（如鱗狀細胞癌）；另外，還有一類惡性程度極高的甲下黑色素瘤。黑甲可以影響患者指甲外觀從而影響患者社交和心理健康，部分良性病變有轉變成惡性病變的可能，而患者懷疑自己的甲黑線是否會轉變為甲下黑色素瘤的心理壓力同樣不容忽視。
良性色素來源縱行黑甲是指甲母質上色素細胞激活或增生造成甲板形成褐色或黑色的條帶，皮膚鏡下可以觀察到甲板有規則、平行的縱行條紋，如甲母痣、甲雀斑樣痣、甲下細胞色素活化。這些疾病目前未見通過藥物治療有效的報道，因此，黑甲治療尤其是需要排除甲下黑色素瘤時，外科手術為目前治療的主要措施。對於不同病例如何選擇合理的手術方式，不僅能避免病變復發，而且能儘量保證美觀和保留指甲的功能是醫患雙方共同的治療目標。
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來自隆昌市人民醫院皮膚科文正永與四川大學華西醫院皮膚科薛斯亮醫生， 自2016年2月-2017年12月手術治療的155例縱行黑甲患者的臨床資料然後根據其甲黑線的部位、寬度及深度採取不同的手術方式切除皮損，現報道如下。
方 法
甲床及甲母質直接切除縫合法：
此類手術方式適合於寬度＜3mm甲縱行黑線，且甲黑線不位於兩側甲皺襞處者。常規消毒鋪巾，羅哌卡因阻滯麻醉。麻醉效果滿意後，切開、掀起近端甲皺襞以利於暴露整個甲母質，包括兩側角。掀開甲板或部分掀開甲板暴露病灶。部分掀開甲板創面更小，即用剪刀從甲半月處橫向剪開甲板，掀開近端部分的甲板及近端甲皺襞。掀開或拔除的甲板保留，待手術後回植。病損得到很好的暴露後，外擴1～2mm切除病損，確保肉眼可見色素皮損完全切除，深度到骨面（可使縫合後創緣間無多餘組織）。用6-0可吸收線縫合創面，縫合時入針點距傷口至少3mm，否則容易切割甲母質組織。掀起的甲板腹側有拔甲時隨甲板掀起的甲上皮，回植甲板可將這些甲上皮回植，促進創面癒合和甲上皮再生，使術後長出完整甲板可能性更高。另外，甲板回植後防止了敷料直接與創面接觸，術後尤其是換藥時患者疼痛大大減輕（見圖1）。
注：A.術前；B.從近端掀開甲母質上方甲板，暴露甲母質上的病灶；C.擴大切除病灶後可吸收線縫合；D.
圖1 甲縱行黑線的直接切除縫合
甲床及甲母質切除後皮瓣縫合法：
當甲母質及甲床的色素灶寬度大於3mm時，切除病灶後的缺損很難直接閉合，或者閉合後張力太大，不利於甲床及甲母質組織存活。這時縫合後創緣如有小於1mm的間隙，甲板仍有可能完全生長。如創緣更寬，可以遊離創緣，深度至骨平面，寬度至兩側甲床邊緣並切開兩側甲床邊緣，使甲床在創口兩側形成兩處雙蒂皮瓣，縫合中間創緣，新形成的比原有缺損窄得多的兩側創面不予縫合（見圖2）。其餘步驟同1.2.1的手術方式。當病變在近端甲母時，切除的病變有可能呈近端寬、遠端窄的類三角形。遠端可以直接縫合，但近端不能縫合，這時可以沿甲母質最近端反折處切開至骨面，遊離創緣兩側，形成雙側推進皮瓣（類似於A-T皮瓣），進行縫合，閉合創緣。餘步驟同
甲床及甲母質直接切除縫合法手術方式。
圖2 使用雙蒂皮瓣修復甲床
注：A.術前；B.掀開甲板，充分暴露病灶；C.切除病灶後創面較寬，直接縫合一針後發現張力過大；D.切開甲床兩外側緣，骨平面遊離，形成兩個雙蒂皮瓣，閉合中間創面
甲母質及甲床切削法：圖文略
側甲皺襞及其甲母質切除法：圖文略
結 果
155例患者的手術中，直接切縫法手術時間最短、拆線快複發率低，僅適用於病灶寬度小於3mm者；甲床及甲母質切除後皮瓣縫合、手術時間長，術後易造成指（趾）甲畸形；薄層切削手術時間較快，但複發率較高；側甲皺襞及其甲母質切除法炎症輕、不易產生甲畸形，僅適用於靠近側面甲皺的病變。
結 論
黑甲可能是良性也可能是惡性，臨床需特別注意，根據患者縱行黑甲的不同部位、寬度、深度選擇個體化手術方式臨床非常必要。
▲ 此文為精簡文，全文刊登《中國美容醫學》2018年8期
題目：黑素細胞來源縱行黑甲的臨床特點及手術治療的初步研究
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