率 VS. 律｜朝花夕拾 · 協和八

朝花夕拾

【小編按】最近出科考臨近，小編提醒一下，對於房顫病人，控制心室率用什麼藥？是麼時候抗凝？怎麼抗凝？這些問題都搞清楚了嗎？如果還沒有，那麼就一起來看看今天的朝花夕拾吧！

心房顫動是最常見的心率失常之一，≥ 80 歲群體患病率為 9%。說到房顫治療的「目標」和「三大基石」，大家一定不陌生：

圖 1 目標與三大基石

那麼問題來了，面對不同的患者，我們應該選擇那幾塊基石呢？

一、減少症狀

Question 1：控率 or 控律？

利用藥物進行「控率」或「控律」長期的死亡率和腦卒中發生率相當。因此，對於無症狀的患者，首選室率控制策略；而有症狀者則可首先考慮嘗試節律控制。

圖 2 控率與控律的最簡化的選擇方式

1. 室率控制

適用人群：除無症狀者外，高齡者（≥ 80 歲）以及大多數心衰患者也應首選。新發房顫轉復後的維持策略應選控率。

目標：

• 嚴格標準：靜息 < 80 次/分；

• 寬鬆標準（適用於無症狀及左室射血分數正常者）：＜110 次/分

方法：

• β 受體阻滯劑：美託洛爾 25-100mg bid PO；

• 非二氫吡啶類 CCB：地爾硫卓（緩釋劑型）30mg tid/90mg qd 或維拉帕米80－120mg tid/qid

• 洋地黃類：過去是一線藥物，現在並非一線選擇藥物。由於地高辛無負性肌力作用，故可用於合併左室收縮功能降低心衰患者（0.125-0.25mg qd PO）

• 胺碘酮：其餘藥物單用或聯用無效時可選。

• 當藥物治療無效時，也可考慮採用房室結消融聯合心室起搏來控制心室率。

2. 復律&節律控制

適用人群：有症狀者；控率失敗者，相對年輕者（＜65 歲）；有可逆的繼發因素（如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞）且已糾正者應行轉復，但不需維持治療；新發房顫者應至少進行 1 次復律；心動過速心肌病者。

另外，也需要結合病人的主觀意願做出決定。

緊急電覆律指徵：

方法：

表 1 節律控制的方法

* 藥物轉復患者一年半內的複發率高達 88%。

二、預防栓塞

Question 2：要抗栓嗎？

心房血栓所致血栓栓塞是房顫的最大威脅。除血栓風險很低的患者外，在充分評估出血風險後，均需要考慮抗栓治療。

1. 房顫持續時間 ≥48h 的復律患者

該類患者在轉復後的短時間內，血栓栓塞風險明顯增加。因此不論 CHA₂DS₂-VASc 評分如何或採用何種復律方法，都應進行「前三後四」的抗凝治療。

需儘早復律的患者，可選擇另一替代方案：在短期抗凝的同時，用經食管心臟超聲（TEE）排除心房血栓後進行復律。

問：那要是 TEE 看到血栓了怎麼辦？

答：那就乖乖抗凝 3~4 周再復律！

長期來看，無論房顫的類型如何、採取控率還是控律策略，栓塞事件的發生率相似。因此長期抗凝治療的決定應根據個體的 CHA₂DS₂-VASc 栓塞風險評分而定。

表 2 CHA₂DS₂-VASc 評分（非瓣膜性房顫）

*縮寫 TIA: transient ischemic attack，TE: thromboembolic，MI: myocardial infarction，PAD: peripheral artery disease。

表 3 CHA₂DS₂-VASc 評分與抗凝選擇

問：該評分適用於非瓣膜性患者，那瓣膜性房顫該怎麼辦？

答：瓣膜性房顫腦梗風險增加，均需華法林抗凝！

Question 3: 選啥藥呢？

非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥（Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC；包括達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）與華法林均為I類推薦。相比於後者，NOAC 使用便利（不需常規檢測 INR），缺血性腦卒中和大出血發生率和華法林相似或更低，部分專家建議將其作為優選；但 NOAC 也有較為昂貴、無簡單易行的血藥濃度監測方法、國內缺乏已批准的解毒/逆轉藥物等缺點。

參考文獻：

[1] Kumar K. Overview of atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-2-2.

[2] Ganz LI. Epidemiology of and risk factors for atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-10-15.

[3] Naccarelli GV, Ganz LI, Manning WJ. Atrial fibrillation: Cardioversion to sinus rhythm.: UpToDate, 2016-2-8.

[4] Kumar K, Manning WJ, Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation.: UpToDate, 2015-10-20.

[5] 趙久良，馮雲路. 協和內科住院醫師手冊（第二版）. 北京：中國協和醫科大學出版社，2014.

[6] 陳太波. 心房纖顫的規範化治療2015 (PPT).

[7] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): e1-e76.

[8] Sabatine MS. 麻省總醫院內科手冊. 張抒揚, 翟光耀. 第4版. 西安: 世界圖書出版西安有限公司. 2015.

質控：小二仙草

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* 本文題圖及插圖均由作者提供

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