率 VS. 律｜朝花夕拾 · 协和八

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【小编按】最近出科考临近，小编提醒一下，对于房颤病人，控制心室率用什么药？是么时候抗凝？怎么抗凝？这些问题都搞清楚了吗？如果还没有，那么就一起来看看今天的朝花夕拾吧！

心房颤动是最常见的心率失常之一，≥ 80 岁群体患病率为 9%。说到房颤治疗的「目标」和「三大基石」，大家一定不陌生：

图 1 目标与三大基石

那么问题来了，面对不同的患者，我们应该选择那几块基石呢？

一、减少症状

Question 1：控率 or 控律？

利用药物进行「控率」或「控律」长期的死亡率和脑卒中发生率相当。因此，对于无症状的患者，首选室率控制策略；而有症状者则可首先考虑尝试节律控制。

图 2 控率与控律的最简化的选择方式

1. 室率控制

适用人群：除无症状者外，高龄者（≥ 80 岁）以及大多数心衰患者也应首选。新发房颤转复后的维持策略应选控率。

目标：

• 严格标准：静息 < 80 次/分；

• 宽松标准（适用于无症状及左室射血分数正常者）：＜110 次/分

方法：

• β 受体阻滞剂：美托洛尔 25-100mg bid PO；

• 非二氢吡啶类 CCB：地尔硫卓（缓释剂型）30mg tid/90mg qd 或维拉帕米80－120mg tid/qid

• 洋地黄类：过去是一线药物，现在并非一线选择药物。由于地高辛无负性肌力作用，故可用于合并左室收缩功能降低心衰患者（0.125-0.25mg qd PO）

• 胺碘酮：其余药物单用或联用无效时可选。

• 当药物治疗无效时，也可考虑采用房室结消融联合心室起搏来控制心室率。

2. 复律&节律控制

适用人群：有症状者；控率失败者，相对年轻者（＜65 岁）；有可逆的继发因素（如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞）且已纠正者应行转复，但不需维持治疗；新发房颤者应至少进行 1 次复律；心动过速心肌病者。

另外，也需要结合病人的主观意愿做出决定。

紧急电复律指征：

方法：

表 1 节律控制的方法

* 药物转复患者一年半内的复发率高达 88%。

二、预防栓塞

Question 2：要抗栓吗？

心房血栓所致血栓栓塞是房颤的最大威胁。除血栓风险很低的患者外，在充分评估出血风险后，均需要考虑抗栓治疗。

1. 房颤持续时间 ≥48h 的复律患者

该类患者在转复后的短时间内，血栓栓塞风险明显增加。因此不论 CHA₂DS₂-VASc 评分如何或采用何种复律方法，都应进行「前三后四」的抗凝治疗。

需尽早复律的患者，可选择另一替代方案：在短期抗凝的同时，用经食管心脏超声（TEE）排除心房血栓后进行复律。

问：那要是 TEE 看到血栓了怎么办？

答：那就乖乖抗凝 3~4 周再复律！

长期来看，无论房颤的类型如何、采取控率还是控律策略，栓塞事件的发生率相似。因此长期抗凝治疗的决定应根据个体的 CHA₂DS₂-VASc 栓塞风险评分而定。

表 2 CHA₂DS₂-VASc 评分（非瓣膜性房颤）

*缩写 TIA: transient ischemic attack，TE: thromboembolic，MI: myocardial infarction，PAD: peripheral artery disease。

表 3 CHA₂DS₂-VASc 评分与抗凝选择

问：该评分适用于非瓣膜性患者，那瓣膜性房颤该怎么办？

答：瓣膜性房颤脑梗风险增加，均需华法林抗凝！

Question 3: 选啥药呢？

非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC；包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）与华法林均为I类推荐。相比于后者，NOAC 使用便利（不需常规检测 INR），缺血性脑卒中和大出血发生率和华法林相似或更低，部分专家建议将其作为优选；但 NOAC 也有较为昂贵、无简单易行的血药浓度监测方法、国内缺乏已批准的解毒/逆转药物等缺点。

参考文献：

[1] Kumar K. Overview of atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-2-2.

[2] Ganz LI. Epidemiology of and risk factors for atrial fibrillation.: UpToDate, 2016-10-15.

[3] Naccarelli GV, Ganz LI, Manning WJ. Atrial fibrillation: Cardioversion to sinus rhythm.: UpToDate, 2016-2-8.

[4] Kumar K, Manning WJ, Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation.: UpToDate, 2015-10-20.

[5] 赵久良，冯云路. 协和内科住院医师手册（第二版）. 北京：中国协和医科大学出版社，2014.

[6] 陈太波. 心房纤颤的规范化治疗2015 (PPT).

[7] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): e1-e76.

[8] Sabatine MS. 麻省总医院内科手册. 张抒扬, 翟光耀. 第4版. 西安: 世界图书出版西安有限公司. 2015.

质控：小二仙草

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* 本文题图及插图均由作者提供

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