麒聞醫事第六季 · 最終 篇
進入雷雨季，乘飛機就變成一件特別不靠譜的事情。
於是我找了個已經停止服務的登機櫃臺，拿出電腦接上電源，開機調出明天要講的 PPT，開始再一次練習。
放映模式。
屏幕上跳出這行字：
為一種可能。
回憶帶著我回到兩年多以前。
我接到了血液科一個同事的電話，因為同是 PUMC 畢業，某種程度上說他是我師兄。
「我這個患者的 PICC 血栓了，你幫我看看這個導管能不能保下來。」
2014 年我當老總，那一年由於主任和護士長的推薦，我進入我們醫院靜脈治療的 MDT 團隊，開始負責全院的輸液導管繼發靜脈血栓的會診工作。
那時候，幾乎所有請會診的科室，都是急不可耐地要把導管拔掉；這種跟我討論能不能把導管保下來的，印象中是第一次。
到血液科去看了這個病人，六十出頭，昨天才放了 PICC，今天置管側的手腫了。不只如此，半邊臉和脖子都是腫的。患者主訴置管側上臂及頸部腫脹，疼痛，還有輕度的頸部活動受限。看著置管側胸壁上若隱若現代償性擴張的淺表靜脈，我知道，情況不妙。
從體徵和症狀上看，患者血栓極有可能已經累積了置管側的無名靜脈。這種情況根據我的經驗，最大的可能就是無名靜脈或者上腔靜脈有著先天性或繼發性的狹窄。
「之前做過胸部CT嗎？」
「有 PET-CT。」
圖像一調出來，胸腔積液，心包積液，以及如我推測中表現一致的：縱膈大量腫大融合淋巴結壓迫之下，窄成一條縫的上腔靜脈。
師兄跟我介紹了一下病情，堪稱曲折：
患者在 2 個多月前出現喘累、氣促伴發熱。外院胸片提示右側胸腔積液，反覆穿刺抽取胸腔積液 3 次共 2500 ml，先後予抗感染、抗結核治療，然而症狀毫無改進。輾轉 3 家醫院，患者以「胸腔積液待查」收到我們醫院的呼吸內科。再次胸水，這次病檢提示見到了較多異常細胞，懷疑是淋巴瘤。安排患者做了 PET-CT，提示惡性腫瘤，縱膈、右肺門、胸膜、左側鎖骨下靜脈侵犯。骨髓穿刺塗片提示淋巴瘤白血病/急性淋巴細胞白血病可能性大，因此從呼吸內科轉到了血液內科。
推開辦公室，一大群人等著跟我討論病情。置管的護士更是著急——有人指責她不應該給患者置管。
理論上說，上腔靜脈壓迫確實是置管的禁忌。
但是護士也陳述了患者需要置管的理由：由於病情的影響，患者在 2 個月裡體重下降約 15kg，自主進食差，需要腸外營養支持，腸外營養藥物的性質，以及後續化療所用藥物性質，都要求通過中心靜脈工具輸入。而且患者其實在置管前就已經有上肢的腫脹，建立輸液通路是存在困難。綜合這些因素，安置了這根 PICC。
在我看來，置管是需要的，只是位置值得商榷。幸運的是，看了置管之後的胸片，導管尖端通過了狹窄病變的區域，位置理想，目前導管使用也沒有問題。
然而保留導管，也是一個難題。
據指南，輸液導管繼發深靜脈血栓之後，如果導管功能正常，治療仍然需要，是可以保留並正常使用的。凡是在導管已失去功能、治療不再需要、合併抗凝禁忌、合併導管相關性感染、規範抗凝治療後症狀仍持續加重這些情況下，需要考慮移除導管。
在上腔靜脈壓迫綜合徵的基礎上繼發的血栓，能夠在抗凝治療後有效地消融麼？抗凝更是一個難題，因為血液系統疾病，後續化療必然將引起骨髓抑制，血小板極可能降低到個位數，這種情況下抗凝溶栓治療是安全的嗎？
但是移除導管，其實也並沒有解決什麼問題。
有上腔靜脈壓迫這個天然「濾器」，我倒真不擔心肺栓塞的問題。
並且，拔掉導管，血栓就消失了嗎？症狀就緩解了麼？
並沒有。目前這根導管是通過那個狹窄部位的唯一支撐，拔管之後最大的可能性是這一條通道迅速被血栓填滿而完全封死。
並不是，抗凝的困境同樣存在。
而且拔掉導管，後續的液體治療如何進行？所有經上半身的液體治療通路可能性極可能完全喪失，然後繼續影響下半身靜脈資源。
我客觀地陳述了兩方面的顧慮，現場開始陷入了激烈的爭論，逐漸主張拔管的一派開始佔據上峰——也許導管拔除之後什麼問題都解決不了，至少不用擔心它再惹什麼麻煩，搞出什麼新的醫患糾紛。
這時候師兄說了一句：「你說，我們為什麼要當醫生呢？就為了避免糾紛麼？這個病人是我負責的，我們跟患者家屬說，我覺得既然管子還可以用，為什麼不給個機會保一下呢？」
為他的堅持，導管保留了下來，我們給病人用上了利伐沙班，出乎意料地讓症狀得到緩解和控制。
這時候家屬和病人又提出一個新的問題：
也許是經歷這兩個多月的折騰，病人自己覺得可能時日無多。年輕時在雲南做過知青的病人希望在骨髓免疫流式分型結果回報，正式確定治療方案前，先出院到雲南回到他當年下鄉支邊的地方再看看。
師兄再次就這個問題諮詢我，根據我們選擇抗凝藥物的性質和所使用導管的維護要求（患者所選擇的 PICC 可以 7 天做一次維護，比普通 PICC 一般 2-3 天/次的維護頻率要低），我覺得這個是可能的。
於是，當天下午，患者辦理出院，開始了他的「心願之旅」。
5 天后骨髓免疫流式分型正式確診急性T淋巴細胞白血病，8 天后患者從外地返院接受 VDLD+CTX 方案第一療程化療。
儘管不出所料地經歷了嚴重的血小板減少，但在我們根據血小板水平不斷調整抗凝劑量的情況下，患者沒有經歷出血事件，並且在第二次化療前的超聲複查中提示血栓完全溶解。
兩個月後，當時給患者置管的護士給我微信發過來一個感謝信的照片。
我才知道患者已經因為化療期間導致的嚴重骨髓感染去世了。但是家屬仍然寫了一封感謝信：感謝因為我們選擇堅持保留這根導管，在後續患者的全部治療期間，輸液、增強 CT 造影、抽血、CVP 監測等等，都沒有再經歷過一次額外的穿刺。最後附的一張照片，患者笑得跟雲貴高原的陽光一樣燦爛。
「謝謝您一直的指導，幫助我們陪著患者走過了這個過程。」
「沒有，應該謝謝陳醫生，沒有他的堅持，可能導管早就拔出來了。」
到晚上我才收到回覆：
「你可能不知道，陳醫生剛被診斷膽管細胞癌，現在正在住院。」
2017 年，7 月，杭州。
翻到最後一張 PPT 的時候，時間還剩 20 秒。
那是血管外科中青年醫師病例大賽的全國總決賽，我終於把這個患者的故事，帶到了這裡。
20 秒，時間夠了。之前的反覆練習，就是害怕沒有機會說接下來這段說出來。
我停頓了一下，深吸一口氣：
「這個患者的主管醫生曾經問過我一個問題：我們為什麼要當醫生呢？我現在知道應該怎麼去回答了，儘管他已經聽不到了：我們所做的一切，其實都是在追求一種可能，一種讓治療更安全更有效的可能，同時，也希望可能讓生活更有質量，生命更有尊嚴。」
寫在最後：
這一季到這一篇的時候，終於可以畫上一個句號。其實，整個第六季，都是在討論這個主題：醫學是為了什麼？從上半季臺灣血透通路參訪系列對這個亞專科領域方方面地探討，到下半集關於人工智能、假肢、門診就診時間、患者依從性、家屬的情緒關注等話題，我想從不同的角度來回答，醫學是為了什麼。有時候我的答案有些片面，非常感謝眾多熱心讀者的留言，豐滿了這些答案。這大概就是作者和讀者互動，對我最大的收穫。
這一季最後四篇推送的時候，我和負責這一季排版編輯的小編，都在和大多數讀者有著 12 小時時差的地方，感謝小編一次次不厭其煩地修改和跟我的溝通。目前國內醫療行業的很多現狀並不能令人滿意，但我相信，每一次關於醫學本質的思考，都在幫助我們去打開，關於未來的可能。
*文中圖片均來自網絡。
*回覆「麒聞醫事」可查看本系列往期所有文章~
審閱：小二仙草
閱讀更多 協和八 的文章
