作者：中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會，中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會，中國醫學裝備協會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會，中國醫療保健國際交流促進會臨床實用技術分會
文章來源：中華內分泌外科雜誌,2018,12（4）
甲狀腺結節在臨床上十分常見，其中甲狀腺癌發病率近年來呈快速上升趨勢，甲狀腺手術例數也逐年攀升。甲狀腺腫瘤發病率高，好發於女性，並有年輕化趨勢。頸部開放手術目前仍是甲狀腺癌最主要的治療方式。雖然分化型甲狀腺癌預後良好，但因甲狀腺所處的位置比較特殊，位於頸部正前方，故開放性手術遺留的頸部瘢痕困擾著大部分患者，尤其是年輕女性，甚至有患者因擔心瘢痕而拒絕手術治療。本文總結前人理論及經驗，從瘢痕形成的機制及預防措施出發，就甲狀腺手術切口的選擇、管理提出一些基本原則，以期在現有條件下實現治病與美容兼顧，滿足患者生理心理需求。
一、切口癒合的機制及瘢痕形成的原理
手術可致局部組織不同程度的壞死、缺損、血管斷裂和出血。機體通過切口周圍未受損組織中細胞的分裂增殖、肉芽組織增生、溶解吸收損傷局部的壞死組織及異物，最終使組織的連續性得以維持，結構和功能均得到不同程度的恢復，完成組織修復過程為手術切口的癒合過程，通常分為炎症期、增生期和重塑期，這三個階段獨立而又重疊。
1.炎症期：
局部炎症反應在術後即可發生，血管系統是炎症反應的中心環節，免疫系統、血液凝固系統和纖維蛋白溶解系統及細胞介質的釋放是炎症反應的重要因素。參與炎症反應的細胞有巨噬細胞、中性粒細胞、血小板、淋巴細胞、肥大細胞和血管內皮細胞等。術後早期傷口表現為充血、漿液滲出及白細胞游出，出現局部紅腫熱痛。早期細胞浸潤以中性粒細胞為主，3 d後轉為巨噬細胞為主。
2.增生期：
增生期的主要特徵是修復細胞（表皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞）的遷移、增殖和分化活動及細胞外基質的合成、分泌和沉澱。該期又分為兩大部分：
①再上皮化，主要包括角朊細胞的遷移、增殖和分化3個階段。
②肉芽組織形成，肉芽組織形成大約始於術後3~4 d，
其形成包括以下幾個現象：
①血管形成；
②纖維增生；
③傷口收縮。
3.重塑期：
組織重塑又稱組織重建，主要表現為肉芽組織逐漸成熟，肉芽組織向瘢痕組織轉化。包括：
①膠原更新，I型膠原含量增加；
②膠原纖維交聯增加；
③膠原酶降解多餘的膠原纖維；
④豐富的毛細血管網消退；
⑤蛋白聚糖和水分減少，蛋白聚糖分佈漸趨合理。組織重塑可延續術後數週甚至數年。
甲狀腺手術切口多為一期癒合傷口，炎症反應輕微。24~48 h內表皮再生便可將傷口覆蓋，肉芽組織在第3天就可從傷口邊緣長出並很快將傷口填滿，5~7 d傷口兩側出現膠原纖維連接，此時切口達臨床癒合標準，可以拆線。然而肉芽組織中的毛細血管和纖維母細胞仍繼續增生，膠原纖維不斷積聚，切口瘢痕呈鮮紅色，甚至可略高出皮膚表面。
隨著水腫消退，浸潤的炎細胞和血管改建數量減少，第2週末瘢痕開始"變白"。這個"變白"的過程將持續數月（3~6個月），甚至長達數年。1個月後覆蓋切口的表皮結構已基本正常，纖維結締組織仍富於細胞，膠原組織不斷增多，抗張力強度在3個月左右達到頂峰，數月後形成一條白色線狀瘢痕。
二、影響切口癒合的因素
組織損傷的程度、組織的再生能力、傷口有無壞死組織和異物及有無感染等因素均對切口修復的方式、癒合的時間及瘢痕的大小有影響。影響切口癒合的因素包括全身和局部兩個方面。
1.全身因素：
2.1.1 年齡
青少年的組織再生能力強、癒合快。老年人則相反，組織再生力差，癒合慢，此與老年人血管硬化、血液供應減少有很大關係。
2.1.2 營養狀況
嚴重的蛋白質缺乏尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏，維生素C、B2、B6、A及微量元素鋅等的缺乏，可導致成纖維細胞或膠原合成受阻，影響肉芽組織及膠原形成，從而導致切口癒合遲緩。故患者術後的營養支持、適當的維生素補充有利於切口癒合。
2.1.3 內分泌改變
大劑量腎上腺皮質激素能抑制炎症反應、成纖維細胞增殖及膠原合成，加速膠原降解，影響切口癒合。對於甲狀腺疾病伴有庫欣綜合徵（皮質醇增多症）患者或長期服用腎上腺皮質激素患者，須考慮其切口癒合問題。
2.1.4 系統用藥
一些藥物對再生修復有抑制作用，能使皮膚傷口癒合延遲並降低組織的抗張力強度，如服用青黴胺等藥物。
2.局部因素：
2.2.1 局部血液循環
局部血液循環的作用一方面提供組織和細胞所需的氧和營養物質，另一方面對壞死組織的吸收和局部感染的控制也起積極作用，其良好狀況對切口癒合影響較大。
2.2.2 感染與異物
感染對再生修復的妨礙甚大。許多細菌、真菌及其他微生物能產生一些毒素和酶，引起組織壞死，溶解基質或膠原纖維，加重局部組織損傷，延緩創傷癒合；傷口感染時，滲出物增多，增加了傷口的局部張力，常使正在癒合或已縫合的傷口裂開，或導致感染擴散加重損傷；壞死組織及其他異物，會妨礙切口癒合並易於感染。因此，切口如有感染，或有較多的壞死組織及異物，必然導致切口延期癒合。
2.2.3 神經營養
正常的神經支配對組織再生有一定的作用。植物神經的損傷，使局部血液供應發生變化，對再生的影響更為明顯。
2.2.4 切口張力
切口張力大不僅直接影響組織的對合，也影響局部的血循環，從而影響切口癒合。由於垂直皮紋切口的張力是順皮紋切口的3倍，甲狀腺手術切口應遵循無/低張力原則，儘量選擇順皮紋或天然皺褶，避免縱行切口和胸部切口（包括引流管孔）。
2.2.5 物理因素
電離輻射能破壞細胞、損傷小血管、抑制組織再生，影響傷口癒合。而有些物理治療方法可通過改善血循環促進組織修復。
2.2.6 局部用藥
有些藥物有促進肉芽組織生長或上皮生長的作用，但局部應用皮質類固醇激素或干擾素則可使皮膚切口延遲癒合。
三、開放性甲狀腺手術切口的處理
切口瘢痕一旦形成，即使採用最精細的手術方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除，因為每一次整形手術都是一次新的創傷。因此，採取各種措施，最大限度地預防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預防瘢痕的根本點在於儘可能減少創口創傷，促使創口早期癒合。這包括精細的手術操作技術和妥善的術後護理。
1.切口的選擇：
切口選擇原則應既能充分顯露手術野便於手術操作，減少組織損傷，又應儘量選擇順皮紋或天然皺褶，以利於切口的癒合及功能和外觀的恢復。
3.1.1 切口的位置
目前開放性甲狀腺及甲狀旁腺手術的標準頸部切口為頸前領式切口，即Kocher切口，1880年由Jules Boeckel首先提出，併為Theodore Kocher廣為推廣。然而，不同文獻對此切口的定位描述差異較大，包括：胸鎖關節上方1.5~2.0 cm，沿現有皮紋處；環狀軟骨下方1 cm；胸骨切跡上方兩橫指；胸骨切跡與甲狀軟骨切跡的中間位置；頸根部鎖骨上方等。若頸部切口位置太高，則瘢痕容易暴露；若切口位置過低，則形成增生性瘢痕的風險增加。因此大部分學者推薦，該切口中點的水平位置應處於立位時胸骨切跡上一橫指或仰臥頸過伸位時胸骨切跡上方二橫指處。目前開放式甲狀腺手術切口由傳統頸部大切口向低領式切口逐漸演變，低領式切口作為常規甲狀腺手術的標準切口已達成共識。
3.1.2 切口的長度
有研究顯示，影響切口長度最主要的因素是性別、頸圍及甲狀腺體積。因此我們建議對於頸部較細、甲狀腺體積較小的女性患者，採用較短切口仍可保證開放性手術的安全實施。對於頸部較長而病變位於上極的患者，採取高位切口可減少切口長度以便於處理上極，但高位切口並不利於中央區淋巴結的清掃，術後瘢痕的可遮蔽性較差。對於腫瘤的處理，其根治效果應優先於切口的高低和長短。藉助現代能量外科器械，適當延長低位切口也可獲得很好的手術暴露，術後的可遮蔽性瘢痕也是可接受的。
3.1.3 切口的對稱性
切口的位置是否對稱、形狀是否適宜對視覺的影響很大。一個偏移傾斜、比例失諧或弧線不佳的切口，縫合再好，瘢痕再細也不能令人滿意。有學者應用以皮鑷、絲線壓夾形成的皮膚點線印痕，能簡單快速地確定切口最佳位置及形狀，避免了中線不對稱性的橫向切口偏移和兩端不等高性的水平向切口傾斜。然而，對於巨大甲狀腺腫，有時需將頸部弧形切口沿患側胸鎖乳突肌向後上延長以便充分顯露，此時若甲狀腺腫於頸部兩側不對稱，則可允許不對稱的弧形切口，以保證術野的充分暴露。
3.1.4 對需頸淋巴結清掃者的切口選擇
對於需行側頸淋巴結清掃術的甲狀腺癌患者，通常由原頸前弧形切口沿胸鎖乳突肌後緣向上延長達乳突，形成"L"形切口。該切口最大的優點是良好的II區術野顯露，最大的弊端是切口美學效果差。也可借鑑腔鏡側方清掃技術，在保證清掃徹底前提下，僅採用領式切口，而不必做"L"形切口，尤其適用於側區清掃的患者。以此為基礎又出現了多種改進的"L"形切口，如單臂弧形切口、曲棍球棍樣切口、長低位弧形切口等。單臂弧形切口較為隱蔽，可良好顯露頸部重要血管及神經，易被頭髮及衣領所遮蓋，正面觀不易被發現。長低位弧形切口能滿足同時進行兩側頸淋巴結清掃術的需要，皮瓣血運良好，不易發生壞死，切口線與皮紋一致，可避免術後瘢痕攣縮。其缺點是上方顯露不夠充分，手術操作難度增大。
由此可見，甲狀腺手術的切口受許多因素的影響，實際工作中應充分評估患者的病情、最有可能實施的手術方式，結合患者的頸部特徵，並與患者充分溝通後進行切口設計，設計切口應取站立平視體位和仰臥頸過伸的手術體位來決定切口的位置和大小。切口標記建議由主刀或第一助手在術前一天完成，並做病灶標記，這樣利於患者從心理和生理上接受術後的切口瘢痕。
2.切口組織與皮瓣的保護：
切開皮膚時刀刃應與皮膚垂直，適當用力一次性切開皮膚全層，避免反覆切割。皮下組織及筋膜可用高頻電刀切開，對於接近表皮的出血點可用混切模式進行精細止血減少表皮燙傷及焦痂。但應注意減少電刀對皮緣（真皮）的止血，以免皮膚灼傷。切開皮膚後可用能量器械進行切割和分離，頸闊肌筋膜後遊離皮瓣，順應組織解剖操作，保護頸前靜脈，同時避免對切口的過度牽拉造成切緣缺血和損傷。
3.術中預防感染：
應注意嚴格無菌操作，使用可吸收線或抗菌塗層手術縫線可降低手術部位的感染風險。
4.術中止血：
止血不徹底和異物殘留是切口感染的重要原因。應提倡術中迅速徹底止血，減少失血量，保持手術野清晰，降低術後出血併發症。反之，若術後出現皮瓣下血腫，則會嚴重影響傷口的癒合和美觀。另外，結紮殘端對於機體來說是一種異物，也是潛在的感染源，在確保手術安全的情況下，結紮的線越細、結紮的組織越少，由此產生的異物就越少，就越有利於創口的癒合。能量器械的合理使用可以有效止血並減少線頭等異物殘留。
5.放置引流管：
甲狀腺術後常規放置負壓引流管，其目的是減少死腔和防止血腫的形成。負壓作用可使術野內的積血、積液及時得到清除，使組織間緊密相貼，創面閉合無腔隙，同時可降低傷口張力，促進傷口癒合，防止逆行感染。傳統的引流孔定位於切口下方，因位置明顯，尤其靠近胸骨上窩時，易形成瘢痕。可採用甲狀腺切口的側方引出，能有效減低瘢痕形成，達到美容效果。引流管應在出血風險期過後儘早拔出，側方淋巴結清掃者引流管可經頸後三角引出，一般放置不超過3d，出現乳糜瘻等情況需要適當延長。
6.切口縫合：
3.6.1 頸白線縫合
頸白線的縫合可避免頸部皮膚與氣管的粘連，應常規縫合，建議使用可吸收縫線間斷或連續縫合，縫合時避免損傷頸前靜脈，胸骨上窩處縫合避免過緊過密，這樣皮瓣下滲出液可進入甲狀腺床並經引流管引出。
3.6.2 頸闊肌和皮下組織縫合
可將皮下組織及頸闊肌作為一層縫合，也可根據病人皮下組織的多少採用分層縫合。縫合可採用可吸收線進行間斷皮下埋藏縫合，即皮下進針，真皮層出針，使線結位於皮下較深位置。不推薦絲線縫合，以避免線結層次過淺導致切口表面出現明顯的絲線肉芽腫。重視縫合頸闊肌，同時不要將皮下組織與頸前肌肌膜縫合在一起，預防皮下組織與頸前肌群形成粘連，避免術後吞嚥活動時牽拉皮膚影響美觀。此外，縫合皮下組織和頸闊肌時邊距不宜過大，應使切緣儘量靠近，以免術後因切口張力過大引起較明顯的瘢痕，同時要注意該層縫合後上下緣的平整性。
3.6.3 皮膚縫合
切口的閉合方式包括連續皮內縫合、間斷縫合（含訂皮釘）及免縫合（組織膠水或膠帶）。目前建議採用連續皮內縫合的方法，並注意傷口上下緣對合整齊，這樣皮膚既無針孔，又無間斷縫合癒合後切口區皮膚的蜈蚣樣改變。連續皮內縫合所用縫線主要包括單股合成可吸收線、生物縫線和單股非吸收線。建議首選規格較細的、惰性大的人工合成單股不可吸收縫線縫合，便於術後拆除，減少可吸收縫線存留期間的局部反應。
四、切口的術後管理
1.切口的一般護理：
甲狀腺術後應注意以下幾點，以改善切口的美觀性。
①切口採用組織膠水封閉者，手術次日可淋浴；採用膠帶、縫合、釘合者需術後5~7 d拆除後可淋浴，術後淋浴時間延後可能更加安全。術後1個月內淋浴時，水流壓力不可過高，不可使用肥皂、不可用力搓揉傷口局部；浴後注意及時乾燥傷口。
②術後數週避免劇烈運動，包括提舉重物、跑步、游泳等。但循序漸進的頸部拉伸鍛鍊有助於減輕頸部牽拉感、壓迫感和疼痛等不適。為避免影響切口癒合和減少瘢痕形成，術後早期不應後仰鍛鍊。
③在切口癒合和瘢痕增生期間，新生的瘢痕皮膚非常敏感，受到陽光中的紫外線照射會促使黑色素細胞分泌過多的黑色素，易產生瘢痕色素沉著，因此術後應注意切口區域防曬，外出時可用衣物或防曬霜遮蓋切口，以減輕瘢痕形成及色素沉著。
④避免摩擦切口有助於減少瘢痕形成，因為在傷口癒合過程中，各種細胞因子等作用，切口會有癢痛感，過多摩擦切口，會刺激瘢痕形成。
2.切口瘢痕形成的早期預防：
在預防切口瘢痕形成的過程中，應充分了解患者的年齡、性別、既往史，尤其要觀察既往手術切口情況（如女性最常見的剖宮產切口等）。對於年輕女性、既往有瘢痕增生等高要求、高風險患者應特別關注並給與相應治療。預防切口瘢痕形成的原則是早期、安全、簡單易行、創傷小、風險小、易被患者接受。
在手術切口癒合後即可使用藥物來預防瘢痕增生，常用的藥物如硅製劑、積雪甙、透明質酸刺激因子、維甲酸，鈣通道阻治劑（異搏定），抗過敏藥（肉桂氨茴酸抑制肥大細胞釋放組織胺），膠原酶，抗腫瘤藥，免疫抑制劑等，可抑制成纖維細胞合成膠原、促進膠原降解和I與III型膠原之間的轉變，可預防或減輕瘢痕增生。對於甲狀腺疾病患者一般不推薦糖皮質激素類藥物。
對於存在瘢痕增生風險的患者，應用硅凝膠膜或硅酮類凝膠可視為一線預防措施。切口癒合後即開始使用硅膠凝膜，每天應使用12~24 h，僅在洗浴時取下，應持續使用至少3個月。硅凝膠膜的早期使用，不僅可保護新癒合傷口，防止搔抓損傷，且由於其粘性作用，防止傷口形成微血腫而減少瘢痕發生，其自身的水化作用也可促進瘢痕軟化成熟。
4.2.2 放射療法
對於有瘢痕體質傾向者，早期行放射療法可預防瘢痕的增生。常用的有產生β射線的放射性核素敷貼器，如32P敷貼膜片和90Sr-90Y敷貼器。β射線能量小、射程短、穿透力弱、電離密度大，適宜緊貼在病變的表面對錶淺病變進行外照射，而不引起深部和鄰近組織損壞。對於有明確瘢痕體質者，照射劑量可為1 000~2 000cGy。90Sr-90Y敷貼器使用原則：早期、多次、小劑量、療程足（每1~2周照射1次，每次300~500 cGy，連續4~6次為一個療程；如有必要，間隔1~2個月可重複照射）。
4.2.3 激光療法
脈衝染料激光（PDL）預防瘢痕增生有一定療效。Palomar非剝脫式點陣激光因其不打穿表皮層、可穿透至1 mm深度的真皮層、無開放性傷口及不用擔心傷口感染等特點在臨床也廣泛應用。具體使用方法：早期（拆線後開始，不會出現傷口裂開及加重瘢痕）應用，每1~2個月1次，6~8次1療程。
利用自然和人工的各種物理因素（如電、光、磁、聲等）作用與瘢痕組織稱為物理治療。在切口癒合過程中，適時的選擇恰當的物理療法對預防瘢痕的形成和軟化瘢痕，改善局部功能可能有一定的療效。
如果甲狀腺手術切口癒合後瘢痕突出皮膚表面並向周圍不規則地擴延，超出它原發時的界限或範圍，難以消退，形成瘢痕疙瘩。當確診為增生性瘢痕或瘢痕疙瘩時，應由預防轉為治療，治療的方法一般採用的是綜合治療，包括手術切除、藥物治療、激光治療、放射治療及物理治療等。
手術切除是治療增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的主要方法，一般是在甲狀腺手術後至少半年以上。單純手術切除瘢痕疙瘩，其複發率很高（達45%~100%），手術切除與類固醇注射相結合可使其複發率降至50%以下，手術切除結合局部放射療法則可使其複發率降至10%以下。手術方式包括單純瘢痕切除直接縫合術、瘢痕切除+局部皮瓣轉移術、瘢痕切除+皮片移植術、I期皮膚軟組織擴張器植入加II期瘢痕切除+擴張皮瓣轉移術等。
藥物治療是對增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的手術切除的一種輔助療法，對於成熟期的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，單純藥物治療效果不佳。
4.3.3 放射療法
對於增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，放射療法聯合手術切除效果優於單純使用。
4.3.4 激光療法和A型肉毒素治療
激光被用於組織非特異性破壞的治療，主要在於加速瘢痕消融。A型肉毒素特異性的作用於周圍膽鹼能運動神經元，可降低肌張力，抑制瘢痕成纖維細胞的分裂增殖、促進成纖維細胞凋亡、減少膠原蛋白的分泌，抑制P物質釋放等，從而起到治療瘢痕的作用。目前這兩種方法的有效性尚有待進一步研究確定。
綜上，對於甲狀腺手術切口的合理管理需要臨床醫生具備多學科的知識和能力，尤其是在手術切口的處理、切口早期的護理、切口瘢痕的防治等方面做到個性化綜合管理，才能最優的治療效果。
委員會成員
執筆者：田文（中國人民解放軍總醫院），孫文海（青島大學附屬醫院），果磊（重慶醫科大學附屬第一醫院），張浩（中國醫科大學附屬第一醫院）
參加共識撰寫的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳光（吉林大學第一醫院）；程若川（昆明醫科大學第一附屬醫院）；樊友本（上海第六人民醫院）；果磊（重慶醫科大學附屬第一醫院）；賀青卿（濟南軍區總醫院）；黃韜（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）；李興睿（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；林強（福建省立醫院）；林巖松（北京協和醫院）；盧秀波（鄭州大學第一附屬醫院）；魯瑤（中日友好醫院）；秦建武（河南省腫瘤醫院）；孫輝（吉林大學第三醫院）；孫文海（青島大學附屬醫院）；蘇自傑（河南省人民醫院）；蘇新良（重慶醫科大學附屬第一醫院）；田文（中國人民解放軍總醫院）；王平（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；吳國洋（廈門大學附屬中山醫院）；鄔一軍（浙江大學醫學院附屬第一醫院）；許雙塔（福建醫科大學附屬第二醫院）；張浩（中國醫科大學附屬第一醫院）；張恆術（重慶醫科大學附屬第一醫院）；朱精強（四川大學華西醫院）；張豔君（中國人民解放軍總醫院）
參考文獻【略】
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