頭痛是臨床常見的自覺症狀，可單獨出現，亦見於多種疾病的過程中。奉節所討淪的頭痛，是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。若頭痛屬某一疾病過程中所出現的兼症，不屬本節討論範圍。
頭痛一證首載於《內經》，在《素問·風論》中稱之為“首風”、“腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，並指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。如《素問·風論》謂：“新沐中風，則為首風”，“風氣循風府而上，則為腦風”，《素問·五臟生成》言：“頭痛
巔疾，下實上虛，過在足少陰、巨陽，甚則人腎”。《內經》認為，六經病變皆可導致頭痛。漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽，陽明、少陽，厥陰病頭痛的見症，並列舉了頭痛的不同治療方藥，如厥陰頭痛，“乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛，根據症狀和病機的不同而有傷寒頭痛，溼熱頭痛、偏頭痛，真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛．氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，並補充了太陰頭痛和少陰頭痛。《丹溪心法·頭痛》還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載，並提出頭痛“如不愈各加引經藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸”，至今對臨床仍有指導意義。部分醫著中還記載有“頭風”一名，王肯堂《證治準繩·頭痛》說：“醫書多分頭痛頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易於解散速安也。深而遠者為頭風，其痛作止無常，愈後遇觸復發也。”但瘀血一說少有提及，清代醫家王清任大倡瘀血之說，《醫林改錯·頭痛》論述血府逐瘀湯證時說：“查患頭痛者無表證，無裡證，無氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。”至此，對頭痛的認識也日趨
豐富。
頭痛可見於西醫學內、外、神經，精神，五官等各科疾病中。本節所討論主要為內科常見的頭痛，如血管性頭痛，緊張性頭痛、三叉神經痛、外傷後頭痛、部分顱內疾病，神經官能症及某些感染性疾病，五官科疾病的頭痛等，均可參照本節內容辨證施治。
[病因病機]
頭為“諸陽之會”，“清陽之府”，又為髓海之所在，居於人體之最高位，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注於頭，手足三陽經亦上會於頭。若六淫之邪上犯清空，阻遏清陽，或痰濁、瘀血痺阻經絡，壅遏經氣，或肝陰不足，肝陽偏亢，或氣虛清陽不升，或血虛頭竅失養，或腎精不足，髓海空虛，均可導致頭痛的發生。
一、病因
頭痛之病因不外外感與內傷兩類。外感多因六淫邪氣侵襲，內傷多與情志不遂、飲食勞中醫內科學
倦、跌僕損傷，體虛久病、稟賦不足、房勞過度等因素有關，分述如下。
1．感受外邪
起居不慎，感受風，寒，溼、熱之邪，邪氣上犯巔頂，清陽之氣受阻，為頭痛。因風為百病之長，故六淫之中，以風邪為主要病因，多夾寒、溼，
2．情志失調
憂鬱惱怒，情志不遂，肝失條達，氣鬱陽亢，或肝鬱化火，陽亢火生，為頭痛。若肝火鬱久，耗傷陰血，肝腎虧虛，精血不承，亦可引發頭痛。
3．先天不足或房事不節
氣血凝滯，而發熱邪而發病。 ．
上擾清竅，可發
稟賦不足，或房勞過度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通於腦，腦髓有賴於腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，則會發生頭痛。若陰損及陽，腎陽虛弱，清陽不展，亦可發為頭痛，此類頭痛臨床較為少見。
4．飲食勞倦及體虛久病
脾胃為後天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血化源不足，或病後正氣受損，營血虧虛，不能上榮於腦髓脈絡，可致頭痛的發生。若因飲食不節，嗜酒太過，或過食辛辣肥甘，脾失健運，痰溼內生，阻遏清陽，上蒙清竅而為痰濁頭痛。
5．頭部外傷或久病入絡
跌僕閃挫，頭部外傷，或久病人絡，氣血滯澀，瘀血阻於腦絡，不通則痛，發為頭痛。
二、病機
頭痛可分為外感和內傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經絡，絡脈不通。頭為諸陽之會，手足三陽經皆上循頭面，所謂“傷於風者，上先受之”， “高巔之上，唯風可到”，外感頭痛以風邪為主，且多兼夾它邪，如寒、溼、熱等。若風邪夾寒邪，凝滯血脈，絡道不通，不通則痛。若風邪夾熱，風熱炎上，清空被擾，而發頭痛。若風夾溼邪，阻遏陽氣，矇蔽清竅，可致頭痛。
腦為髓海，依賴於肝腎精血和脾胃精微物質的充養，故內傷頭痛之病機多與肝，脾、腎三髒的功能失調有關。肝主疏洩，性喜條達。頭痛因於肝者，或因肝失疏洩，氣鬱化火，陽亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致。腎主骨生髓，腦為髓海。頭痛因子腎者，多因房勞過度，或稟賦不足，使腎精久虧，無以生髓，髓海空虛，發為頭痛。脾為後天之本，氣血生化之源，頭竅有賴於精微物質的滋養。頭痛因於脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，頭竅失養而致頭痛；或因脾失健運，痰濁內生，阻塞氣機，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病人絡，氣血凝滯，脈絡不通，亦可發為瘀血頭痛。
外感頭痛之病性多屬表屬實，病因是以風邪為主的六淫邪氣，一般病程較短，頂後較好。內傷頭痛大起病較緩，病程較長，病性較為複雜，一般來說，氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證，肝陽，痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實證。虛實在一定條件下可以相互轉化。例如痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，營血虧虛，不榮頭竅，可轉為氣血虧虛之頭痛。肝陽，肝火日久，陽熱傷陰，腎虛陰虧，可轉為腎精虧虛的頭痛，或陰虛陽亢，虛實夾雜之各論 第四章 肝膽病證· 305
頭痛。各種頭痛遷延不愈，病久人絡，又可轉變為瘀血頭痛。
[診查要點]
一、診斷要點
1．以頭部疼痛為主要臨床表現。
2．頭痛部位可發生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發作形式可為突然發作，或緩慢起病，或反覆發作，時痛時止。疼痛的持續時間可長可短，可數分鐘、數小時或數天、數週，甚則長期疼痛不已。
3．外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內傷頭痛者常有飲食，勞倦、房事不節，病後體虛等病史。
二、病證鑑別
亞．頭痛與眩暈 ；
頭痛與眩暈可單獨出現，也可同時出現，二者對比，頭痛之病因有外感與內傷兩方面，眩暈則以內傷為主。臨床表現，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較
多表現為突發的劇烈頭痛，持續不抽搐，本病兇險，應與一般頭痛區
三、相關檢查
頭痛的診斷應注重病史及臨床症狀特點。此外，還應常規作血壓、血常規等項檢查，必要時可作經顱多普勒，腦電圖，腦脊液、顱腦CT或MRI等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼，耳、鼻、口腔疾病所導致者，可作五官科相應檢查。
[辨證論治]
一、辨證要點應詳問病史，注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點，部位、影響因素等，以利於準確辨
亞．辨外感頭痛與內傷頭痛外感頭痛因外邪致病，屬實證，起病較急，一般疼痛較劇，多表現為掣痛，跳痛，灼脹痛、重痛，痛無休止。內傷頭痛以虛證或虛實夾雜證為多見，如起病緩慢，疼痛較表現為隱痛，空痛、昏痛，痛勢悠悠，遇勞加重，寸作時止，多屬虛證；如因肝陽、痰
中醫內科學
濁、瘀血所致者屬實，表現為頭昏脹痛，或昏蒙重痛，或刺痛鈍痛，痛點固定，常伴有肝陽、痰濁，瘀血的相應證候。
2．辨頭痛之相關經絡臟腑
頭為諸陽之會，手足三陽經均循頭面，厥陰經亦上會於巔頂，由於受邪之臟腑經絡不同，頭痛之部位亦不同。大抵太陽頭痛，在頭後部，下連於項；陽明頭痛，在前額部及眉稜骨等處；少陽頭痛，在頭之兩側，並連及於耳；厥陰頭痛則在巔頂部位，或連目系。
外感頭痛屬實證，以風邪為主，故治療主以疏風，兼以散寒、清熱、祛溼。內傷頭痛多屬虛證或虛實夾雜證，虛者以滋陰養血，益腎填精為主；實證當平肝，化痰、行瘀；虛實夾雜者，酌情兼顧並治。
三、證治分類
(一)外感頭痛
Ⅱ．風寒頭痛頭痛連及項背，常有拘急收緊感，或伴惡風畏寒，遇風尤劇， 口不渴，苔薄白，脈浮
證機概要：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經脈。治法：疏散風寒止痛。代表方：川芎茶調散加減。本方有疏風散寒止痛作用，主要用於風寒上犯清空所導致的
常用藥：川芎善行頭目，活血通竅，祛風止痛，為治頭痛之要藥；白芷，藁本、羌活
細辛、荊芥，防風疏風解表，散寒止痛。
若頭痛，惡寒明顯者，酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經散寒。若寒邪侵於厥陰經脈見巔頂頭痛，乾嘔，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脈弦者，方用吳茱萸湯去人參，加藁本芎、細辛、法半夏，以溫散寒邪，降逆止痛。若寒邪客於少陰經脈，症見頭痛，足寒
逆，背冷，脈沉細，方用麻黃附子細辛湯加白芷、川芎，溫經敞寒止痛。
2．風熱頭痛頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發熱或惡風，面紅目赤舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。證機概要：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。治法：疏風清熱和絡。
口渴喜飲，大便不暢，或便秘
代表方：芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風止痛，可用於風熱上擾頭竅而致的頭痛。
常用藥：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒，輕清上浮，疏散風熱，通竅止痛；川芎活血通竅，祛風止痛；白芷，羌活散風通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡。
煩熱口渴，舌紅少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清熱生津，黃芩、山梔清熱瀉
大便秘結，腑氣不通，3．風溼頭痛頭痛如裹，肢體困重，證機概要：風溼之邪，治法：祛風勝溼通竅。
F篇 各論 第四章 肝膽病證
口舌生瘡者，可用黃連上清丸洩熱通腑。
胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡。上矇頭竅，困遏清陽。
代表方：羌活勝溼湯加減。本方功能祛風勝溼，用於風溼困遏所致之頭痛。
常用藥：羌活、獨活、藁本，白芷、防風、細辛，蔓荊子祛風除溼散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅，活血止痛。
若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼朮、厚朴、陳皮、藿梗以燥溼寬中，理氣消脹；噁心，嘔吐者，可加半夏，生薑以降逆止嘔；納呆食少者，加麥芽、神曲健胃助運。
(二)內傷頭痛
1．肝陽頭痛
頭昏脹痛，兩側為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數。
旺機概要：肝失條達，氣鬱化火，陽亢風動。
冶法：乎肝潛陽熄風。
代表方：天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽，補益肝腎，可用於肝陽偏亢，風陽上擾而引起的頭痛、眩暈等。
常用藥：天麻；、鉤藤、石決明平肝熄風潛陽；山梔、黃芩、丹皮苦寒清洩肝熱；桑寄生、杜仲補益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調血，引血下行；夜交藤養心安神。
若因肝鬱化火，肝火炎上，而症見頭痛劇烈， 目赤口苦，急躁，便秘溲黃者，加夏枯草、龍g旦草、大黃。若兼肝腎虧虛，水不涵木，症見頭暈目澀，視物不明，遇勞加重，腰膝痠軟者，可選加枸杞、白芍、山萸肉。
2。血虛頭痛
頭痛隱隱，寸時昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
證機概要：氣血不足，不能上榮，竅絡失養。
治法：養血滋陰，和絡止痛。
代表方：加味四物湯加減。本方功用養血調血，柔肝止痛，可用於治療因血虛頭竅失養而引起的頭痛。
常用藥：當歸，生地、白芍、首烏養血滋陰；川芎、菊花、蔓荊子清利頭目，平肝止
痛；五味子、遠志、棗仁養心安神。
若因血虛氣弱者，兼見乏力氣短，若陰血虧虛，陰不斂陽，肝陽上擾者，
3．痰濁頭痛
頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，
神疲懶言，汗出惡風等，可選加黨參、黃芪，白朮；可加入天麻、鉤藤，石決明、菊花等。
舌苔白膩，脈滑或弦滑。，08 ·中醫內科學
證機概要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。
治法：健脾燥溼，化痰降逆。
代表方：半夏白朮天麻湯加減。本方功能燥溼化痰，平肝熄風，用於治療脾虛生痰，風痰上擾清空所導致的頭痛。
常用藥：半夏、陳皮和中化痰；白朮、茯苓健脾化溼；天麻、白蒺藜、蔓荊子平肝熄風
4．腎虛頭痛頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝痠軟，證機概要：腎精虧虛，髓海不足，治法：養陰補腎，填精生髓。
可加黃芩，竹茹，枳實、膽星。
神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細無力。腦竅失榮。
代表藥：大補元煎加減。本方功能滋補腎陰，可用於腎精虧虛，腎陰不足證。
常用藥：熟地、枸杞、女貞子滋腎填精；杜仲、川斷補益肝腎；龜板滋陰益腎潛陽；山萸肉養肝澀精；山藥、人參、當歸、白芍補益氣血。
若頭痛而暈，頭面轟熱，面頰紅赤，時伴汗出，證屬腎陰虧虛，虛火上炎者，去人參，加知母、黃柏，以滋陰洩火，或方用知柏地黃丸。若頭痛畏寒，面色咣白，四肢不溫，腰膝無力，舌淡，脈細無力，證屬腎陽不足者，當溫補腎陽，選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。
5．瘀血頭痛
頭痛經久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑，瘀
苔薄白，脈細或細澀。證機概要：瘀血阻竅，絡脈滯澀，不通則痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方：通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀
[預防調護]
頭痛患者宜注意休息，保持環境安靜，光線不宜過強。外感頭痛由於外邪侵襲所致，故平時當順應四時變化，寒溫適宜，起居定時，參加體育鍛煉，以增強體質，抵禦外邪侵襲。內傷所致者，宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。肝陽上亢者，禁食肥甘厚膩，辛辣發物，以免生熱動風，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進肥甘之品，以免助溼生痰。精血虧虛者，應加強飲食調理，多食脊髓，牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各類頭痛患者均應禁菸戒酒。此外，尚可選擇合適的頭部保健按摩法，
以疏通經脈，調暢氣血，防止頭痛發生。
[結 語]
頭痛是臨床常見病，根據致病原因的不同，可以分為外感頭痛與內傷頭痛兩大類。外感頭痛多因風，寒、溼，熱等邪氣，循經上擾，壅滯頭竅，而發為頭痛。一般起病急，病程短，多伴表證，病性屬實，治療多以祛風散邪為法。內傷頭痛，多因情志、飲食，勞倦、房勞，體虛等原因，導致肝陽偏亢，痰濁中阻，瘀血阻竅，氣血虧虛，腎精不足等病理改變，以致頭竅失養，或清竅被擾，而發頭痛。一般病程長，起病緩，多伴肝、脾、腎諸髒功能失調證候，病性複雜，有虛有實，尤易虛實夾雜，治療多采取補虛瀉實，標本兼顧的治則。切忌頭痛醫頭，並應針對頭痛部位酌配引經藥物。
[臨證備要]
1．引經藥的應用：臨床治療頭痛，除根據辨證論治原則外，還可根據頭痛的部位，照經絡循行路線，選擇引經藥，可以提高療效。如，太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；明頭痛選用葛根，白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡，黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、本等。
2．蟲類藥的應用：部分慢性頭痛，病程長，易反覆，經年難愈，病人可表現為頭部刺痛，部位固定，面色暗滯，舌暗脈澀等症，治療時可在辨證論治的基礎上，選配全蠍、蜈蚣，殭蠶、地龍、地鱉蟲等蟲類藥，以祛瘀通絡，解痙定痛，乎肝熄風，可獲良效。蟲類藥可入湯劑煎服，亦可研細末沖服，因其多有小毒，故應合理掌握用量，不可過用。以全蠍為例，人湯劑多用3—5克，研末吞服用l—2克，散劑吞服較煎劑為佳，蠍尾功效又較全蠍為勝。亦可將全蠍末少許置於痛側太陽穴，以膠布固定，可止痛。
3．偏頭痛的特點與治療：偏頭痛，又稱偏頭風，臨床頗為常見。其特點是疼痛暴作，痛勢甚劇，半側頭痛，或左或右，或連及眼齒，呈脹痛、刺痛或跳痛，可反覆發作，經年不愈，痛止如常人。可因情緒波動，或疲勞過度而引發。偏頭痛的病因雖多，但與肝陽偏亢，肝經風火上擾關係最為密切。偏頭痛的治療多以平肝清熱，熄風通絡為法，選用菊花、天麻、黃芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母，藁本，蔓荊子、鉤藤、全蠍，地龍等藥。肝火偏盛者，加龍膽草、夏枯草，山梔，丹皮等；若久病人絡，證見面色晦滯，唇舌紫暗瘀斑者，可合人血府逐瘀湯，並酌加全蠍、蜈蚣、廣蟲等，以散瘀通絡，搜剔熄風。
4．真頭痛：真頭痛一名，首見於《難經》，在《難經·六十難》中對真頭痛有如下描述：“人連腦者，名真頭痛。”後世王肯堂對此亦有精闢淪述：“天門真痛，上引泥丸，旦發夕死，夕發旦死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不冶。”說明真頭痛起病急暴，病情危重，預後兇險，若搶救不及時，可迅速死亡。真頭痛常見於現代醫學中因顱內壓升高而導致的以頭痛為主要表現的各類危重病症，如高血壓危象，蛛網膜下腔出血、硬膜下出血等。臨證當辨別病情，明確診斷，多法積極救治。
中醫內科學，·
[醫案選讀]
病案一
張某，男，48歲，1986年月12月10日初診。
患者頭痛10年餘，經常發作，發則頭痛難忍，伴有噁心嘔吐，用止痛藥不能止痛，持續多日不能止，常由過勞、受寒或情緒鬱怒誘發。西醫診為血管神經性頭痛，歷經中西醫診治未愈。近因用腦太過，氣候嚴寒而發，始則視力模糊，羞明畏光，前額及眼眶脹痛，繼則頭頂及前額兩側劇痛難忍，如錐如刺如裂，曾用強痛定，麥角、杜冷丁不能止痛，畏寒怕風，頻頻噁心嘔吐，甚苦。診脈弦緊，舌質暗赤，邊有紫氣，舌下絡脈淡紫粗長而怒張，舌苔白滑，頭維、印堂及百會穴有壓痛，血壓及體溫正常。脈證合參，證屬血瘀夾寒
方：川芎30克，當歸15克，細辛15克，白芷15克，藁本10克，蜈蚣3條(研末衝
水煎，晝夜服2劑，6小時1次。服藥2劑，頭痛基本停止，泛惡嘔吐亦平。原方減量，每日1劑，5日後，諸症消失，偶有失眠，餘無所苦，舌脈均轉正常。隨訪半年未再發。
(張豐強主編．首批國家級名老中醫效驗秘方精選·血管神經性頭痛．國家文化出版公1996)病案二劉某，男，38歲。經常頭痛， 目眩，心煩，已數年，性情急躁，記憶力顯著減退，小
便微黃，大便如常，食納尚佳，脈象浮取微浮，沉取弦細有力，舌紅，邊緣不齊，苔黃微膩。屬肝膽火旺兼外感風邪，宜清熱降火為主，佐以養陰祛風。
處方：桑葉6克 菊花6克 殭蠶6克 刺蒺藜10克 川芎5克 藁本5克 丹皮5克
炒山梔6克 龍膽草5克 玄參6克 甘草3克 荷葉10克 石決明15克 木通5克服3劑。
複診：頭痛消失，但時有頭暈，脈轉弦細緩，已不浮，舌苔減少，餘症同前。擬滋陰養
血兼凋腸胃，以丸藥緩圖。
處方：當歸尾10克 川芎10克 白芍12克 乾地黃18克 丹參10克 炒山梔10克
玄參12克 菊花15克 地骨15克 蒺藜15克 決明子15克 石斛15克 肉蓯蓉15克
胡麻仁15克 黑芝麻(炒研)15克 建曲30克 制香附30克
共研細末，和勻，煉蜜為丸，每克重9克，每日早晚各服1丸，細嚼，白開水送下。連
服二料，諸症悉平。囑其頤養性情，勿使肝膽相火再熾。
按：朱丹溪有“五志煩勞，皆屬於火”之說，在臨床上是屢見不鮮的。本例患者情志過急，水不足以濡，肝膽之火旺，又兼風邪，風火相煽，故頭痛目眩，心煩尿黃，脈弦細有力，乃虛中有實之象(肝火旺實腎水不足)。採用清熱降火，養陰祛風，虛實互治，先以湯劑折其既燃之勢，繼以滋水濡養，丸劑緩圖其已平之火。虛實緩急，各有次第，故收到一定
療效。
(高輝遠等整理．蒲輔周醫案·頭痛．人民衛生出版社．1975)
初診：全頭痛25年。因產後不久，就感到頭痛，每遇到風自覺如同風鑽人頭腦裡，故
整日以毛巾包紮頭部，尤其冬天，如遇風寒，頭痛如裂，致淚水刷刷流出，屢治無效。舌質黯紅，苔薄白，脈沉細而澀。證屬產後血虛，風寒邪外侮，停滯經絡， 日久致瘀。治以養血祛風散寒為法。
處方：明天麻15克，大熟地15克，炒白芍15克，甘菊花15克，荊芥穗15克，青防風
15克，川羌活15克，香白芷12克，川藁本12克，北細辛5克，5帖。
二診：上藥服完，頭痛基本痊癒，病人喜悅異常，僅有時頭暈、頭脹，說明尚有餘邪
原方加京赤芍12克，以活血化瘀，繼服5帖。
上藥服完後，諸症皆除，嗣後未再復發。
(米一鶚主編．首批國家級名老中醫效驗秘方精選(續集)出版社．1999)
[文獻摘要]
·血管神經性頭痛．今日中國
《素問·五臟生成》：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則人腎。”《素問·風論》：“風氣循風府而上，則為腦風。”
《素問·奇病淪》： “人有病頭痛，以數歲不已，當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為腦逆故令頭痛。”《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》：“千嘔吐涎沫，頭痛，吳茱萸湯主之”。《丹溪心法·頭痛》： “頭痛多主於痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。“頭痛須用川
芎，如不愈可加引經藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼朮，少陰細辛，厥陰吳茱萸。如肥人頭痛，是溼痰，宜半夏、蒼朮。如瘦人，是熱，宜酒制黃芩、防風。如感冒頭痛，宜防風、羌活、藁本、白芷。如氣虛頭痛，宜黃芪酒洗、生地黃、南星、秘藏安神湯。如風熱在上頭痛，宜天麻、蔓荊子、臺芎、酒制黃芩。如頂巔痛，宜藁本、防風、柴胡。東垣雲：頂巔痛須用藁本，去川芎。”“且如太陽頭痛，惡風，脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主。少陽頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡為主。陽明頭痛，自汗，發熱惡寒，脈浮緩長實，升麻、葛根、石膏、白芷為主。太陰頭痛，必有痰，體重，或腹痛，脈沉緩，以蒼朮、半夏、南星為主。少陰頭痛，足寒氣逆，為寒厥，其脈沉細，麻黃、附子、細辛為主。厥陰頭痛，或吐涎沫，厥冷，其脈浮緩，以吳茱萸湯主之。”
《醫宗必讀·頭痛》：“雷頭風，頭痛而起核塊，或頭中如雷鳴，·；震為雷。”
《醫宗必讀·卷之八》：“頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會於此。故天氣六淫之邪，人氣五賊之變，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其經絡，與氣相薄，鬱而成熱，脈滿而痛。若邪氣稽留，脈滿而氣血亂，則痛乃甚，此實痛也。寒溼所侵，真氣虛弱，雖不相薄成熱，然邪客於脈外，則血泣脈寒，捲縮緊急，外引小絡而痛，得溫則痛止，此虛痛也。”
《景嶽全書·頭痛》：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表裡。蓋暫痛者，必因邪氣，久病中醫內科學
者，必兼亢氣。以暫病言之，則有表邪者，此風寒外襲於經也，治宜疏散，最忌清降；有裡邪者，此三陽之火熾於內也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，則或發或愈，或以表虛者，微感則發，或以陽勝者，微熱則發。……所以暫者當重邪氣，久病者，當重元氣，此其大綱也。然亦有暫病而虛者，久病而實者，又當因脈因證而詳辨之，不可執也。”
《石室秘錄·偏治法》：“如人病頭痛者，人以為風在頭，不知非風也，亦腎水不足而邪火衝於腦，終朝頭暈，似頭痛而非頭痛也。若止治風，則痛更甚，法當大補腎水，而頭痛頭暈
不效，用此方(血府逐瘀湯)一劑而愈。”
《脈經·頭痛》：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目耳聾不聰。”
第六節 眩暈
眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時並見，故統稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等症狀。
眩暈最早見於《內經》，稱之為“眩冒”。在《內經》中對本病的病因病機作了較多的論述，認為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。如《素問·至真要大論》雲：“諸風掉眩，皆屬於肝”。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”：《靈樞·衛氣》說：“上虛則眩”。《靈樞·大惑論》中說：“故邪中於項，因逢其身之虛，……人於腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”。《素問·六元正紀大論》雲：“木鬱之發……甚則耳鳴眩轉”。
漢代張仲景認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。至金元時代，對眩暈的概念、病因病機及治法方藥均有了進一步的認識。《素問玄機原病式·五運主病》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”主張眩暈的病機應從風火立論。而《丹溪心法·頭眩》中則強調“無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學說。明清時期對於眩暈發病又有了新的認識。《景嶽全書·眩運》篇中指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”強凋指出“無虛不能作眩。”《醫學正傳·眩運》言： “大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑。”指出眩暈的發病有痰溼及真水虧久之分，治療眩暈亦當分別針對不同體質及證候，辨證治之。此外《醫學正傳·眩運》還記載了“眩運者，中風之漸也”，認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯繫。
眩暈是臨床常見症狀，可見於西醫的多種疾病。凡梅尼埃綜合徵、高血壓病，低血壓、腦動脈硬化、椎—基底動脈供血不足、貧血、神經衰弱等，臨床表現以眩暈為主症者，均可
參考本節有關內容辨證論治。
[病因病機]
眩暈的病因主要有情志、飲食、體虛年高，跌僕外傷等方面。其病性有虛實兩端，屬虛者居多，如陰虛易肝風內動，血虛則腦失所養，精虧則髓海不足，均可導致眩暈。屬實者多由於痰濁壅遏，或化火上蒙，而形成眩暈。
一、病因
憂鬱惱怒太過，肝失條達，肝氣鬱結，氣鬱化火，肝陰耗傷，風陽易動，上擾頭目，發
為眩暈。正如《類證治裁·眩暈》所言：“良由肝膽乃風木之髒，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志鬱勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。”
2．年高腎虧
腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈於腦；或體虛多病，損傷腎精腎氣；或房勞過度，陰精虧虛，均可導致髓海空虛，發為眩暈。正如《靈樞·海論》所言： “髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，懈怠安臥。”如腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動，亦可發為眩暈。
3．病後體虛
脾胃為後天之本，氣血生化之源。若久病體虛，脾胃虛弱，或失血之後，耗傷氣血，或飲食不節，憂思勞倦，均可導致氣血兩虛。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養，故而發為眩暈。正如《景嶽全書·眩暈》所言：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或亡陽而致，當昇陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之證也。”
4．飲食不節
若飲食不節，嗜酒肥甘，損傷脾胃，以致健運失司，水溼內停，積聚生痰，痰阻中焦清陽不升，頭竅失養，故發為眩暈。
5．跌僕損傷，瘀血內阻
跌僕墜損，頭腦外傷，瘀血停留，阻滯經脈，而致氣血不能上榮於頭目，故眩暈時作。
二、病機
眩暈之病因雖有上述多種，但其基本病理變化，不外虛實兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養；實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在於頭竅，其病變髒腑與肝、脾、腎三髒相關。肝乃風木之髒，其性主動主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢於上，或氣火暴升，上擾頭目，則發為眩暈。脾為後天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養，或脾失健運，痰濁中阻，或風陽夾痰，上擾清空，均可發為眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海失充，或肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢於上，亦可發為眩暈。中醫內科學
眩暈的病性以虛者居多，氣虛血虧，髓海空虛，肝腎不足所導致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡、肝陽上亢所導致的眩暈屬實證。風、火，痰、瘀是眩暈的常見病理因素。
在眩暈的病變過程中，各個證候之間相互兼夾或轉化。如脾胃虛弱，氣血虧虛而生眩暈，而脾虛又可聚溼生痰，二者相互影響，臨床上可以表現為氣血虧虛兼有痰溼中阻的證候。如痰溼中阻，鬱久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧於下，痰火上蒙的複雜局面。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽，或精不化氣，可以轉為腎陽不足或陰陽兩虛之證。此外，風陽每夾有痰火，腎虛可以導致肝旺，久病人絡形成瘀血，故臨床常形成虛實夾雜之證候。若中年以上，陰虛陽亢，風陽上擾，往往有中風暈厥的可能。
[診查要點]
一、診斷依據
頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。嚴重者可伴有頭痛、項強、噁心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾．汗出、面色蒼白等表多有情志不遂、年高體虛，飲食不節、跌僕損傷等病史。
二、病證鑑別
1．中風 中風以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，以口舌歪斜和半身不遂為特徵。中風昏僕與眩暈之仆倒相似，且眩暈多為中風先兆，但眩暈患者無半身不遂、昏僕不省人事、口舌歪斜及舌強語蹇等表現。
2．厥證 厥證以突然昏僕，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作後一般在短時間逐漸甦醒，醒後無偏癱、失語、口舌歪斜等後遺症，嚴重者也可一厥不復而死亡。眩暈發作重者也有欲僕或暈旋仆倒表現，與厥證相似，但一般無昏迷不省人事的表現。
3．癇證 癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時甦醒，醒後一如常人為特點。癇病昏僕與眩暈甚者之仆倒相似，且其發前多有頭暈、乏力、胸悶等先兆，發作日久常有神疲乏力、眩暈時作等症狀表現，故應與眩暈鑑別，其要點為癇病昏僕必有昏迷不省人事，且伴口吐誕沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等症狀。三、相關檢查
測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等，有助於明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片，經顱多普勒檢查有助於診斷椎—基底動脈供血不足、頸椎病，腦動脈硬化，必要時作CT及MRI以進一步明確診斷。檢查電測聽、腦幹誘發電位等，有助於診斷梅尼埃綜合徵。檢查血常規及血液系統檢驗有助於診斷貧血。
[辨證論治]
一、辨證要點
1．辨相關臟腑
眩暈病在清竅，但與肝、脾、腎三髒功能失凋密切相關。肝陽上亢之眩暈兼見頭脹痛，面色潮紅，急躁易怒、口苦脈弦等症狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色咣白等症狀。脾失健運，痰溼中阻之眩暈，兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸症。腎精不足之眩暈，多兼有腰痠腿軟、耳嗚如蟬等症。
2．辨標本虛實
凡病程較長，反覆發作，遇勞即發，伴兩目乾澀，腰膝痠軟，或面色咣白，神疲乏力，脈細或弱者，多屬虛證，由精血不足或氣血虧虛所致。凡病程短，或突然發作，眩暈重，視物旋轉，伴嘔惡痰涎，頭痛，面赤，形體壯實者，多屬實證。其中，痰溼所致者，頭重昏蒙，胸悶嘔惡，苔膩脈滑；瘀血所致者，頭昏頭痛，痛點固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝陽風火所致者，眩暈，面赤，煩躁，口苦，肢麻震顫，甚則昏僕，脈弦有力。
眩暈的治療原則是補虛瀉實，調整陰陽。虛者當滋養肝腎，補益氣血，填精生髓。實證當平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。本病發生多以陰虛陽亢者居多，治療當以清火滋陰潛陽。
三、證治分類
1．肝陽上亢證
眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞鬱怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數。
證機概要：肝陽風火，上擾清竅。
治法：平肝潛陽，清火熄風。
代表方：天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽，清火熄風，可用於肝陽偏亢，風陽上擾而導致的眩暈。
常用藥：天麻，石決明、鉤藤平肝潛陽熄風；牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；黃芩、山梔，菊花清肝瀉火；白芍柔肝滋陰。
若肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者，酌加龍膽草、丹皮、夏枯草；若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰痠膝軟，舌紅少苔，脈弦細數者，可酌加枸杞子、首烏，生地、麥冬、玄參；若見目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑洩熱，若眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明，生龍骨、生牡蠣、全蠍，蜈蚣等鎮肝熄風，清熱止痙。
2．氣血虧虛證
眩暈動則加劇，勞累即發，面色咣白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，髮色不澤悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細弱。
證機概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養。
治法：補益氣血，調養心脾。
代表方：歸脾湯加減。本方功用補益氣血，健脾養心，主治因心脾兩虛，氣血不足而導致的眩暈等。
常用藥：黨參，白朮、黃芪益氣健脾；當歸、熟地、龍眼肉、大棗補血生血養心；茯苓、炒扁豆補中健脾；遠志、棗仁養血安神。
若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補中益氣湯；若自汗時出，易於感冒，當重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗；若脾虛溼盛，腹瀉或便溏，腹脹納呆，舌淡舌胖，邊有齒痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等，當歸宜炒用；若兼見形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉者，可酌加桂枝、乾薑以溫中助陽；若血虛較甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿膠、紫河車粉(沖服)；兼見心悸怔仲，少寐健忘者，可加柏子仁、合歡皮，夜交藤養心安神。
3．腎精不足證
眩暈日久不愈，精神萎靡，腰痠膝軟滑洩，耳嗚齒搖；或顴紅咽乾，五心煩熱淡嫩，舌紅少苔，脈弱尺甚。少寐多夢，健忘，兩目乾澀，視力減退；或遺精舌紅少苔，脈細數；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲。
證機概要：腎精不足，髓海空虛，腦失所養。
治法：滋養肝腎，益精填髓。
代表方：左歸丸加減。本方滋陰補腎，填精補髓，眩暈。
主治因腎精不足，髓海失養而導致的
常用藥：熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；龜板、鹿角膠、紫河車滋腎助陽，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補益肝腎；牛膝強腎益精。
若陰虛火旺，症見五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細數者，可加鱉甲、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等；若腎失封藏固攝，遺精滑洩者，可酌加芡實、蓮鬚、桑螵蛸等；若兼失眠，多夢，健忘諸症，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養心安神。
若陰損及陽，腎陽虛明顯，表現為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉者，或予右歸丸溫補腎陽，填精補髓，或酌配巴戟天、仙靈脾、肉桂。若兼見下肢浮腫，尿少等症，可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎利水；若兼見便溏，腹脹少食，可加白朮、茯苓以健脾止瀉。
4．痰溼中阻證
眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉，胸悶噁心滑。
證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升：
治法：化痰祛溼，健脾和胃。
嘔吐痰誕，食少多寐，舌苔白膩，脈濡
代表方：半夏白朮天麻湯加減。本方燥溼化痰，平肝熄風，用於治療脾虛溼盛，風痰上擾之眩暈。
常用藥：半夏，陳皮健脾燥溼化痰；白朮、苡仁、茯苓健脾化溼；天麻化痰熄風，止頭眩。
若眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉，可酌加代赭石、竹茹、生薑、旋覆花以鎮逆止嘔；若脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼見耳鳴重聽，可酌加鬱金、菖蒲、蔥白以通陽開竅；若痰鬱化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，宜用黃連
溫膽湯清化痰熱。
5．瘀血阻竅證
眩暈，頭痛，兼見健忘脈澀或細澀。失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，
證機概要：瘀血阻絡，氣血不暢，腦失所養。
治法：祛瘀生新，活血通竅。
代表方：通竅活血湯加減。本方活血化瘀，通竅止痛，用於治療跌僕外傷，瘀阻頭面而導致的眩暈、頭痛諸症。
常用藥：川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通竅止痛；白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣，溫經止痛；當歸養血活血；地龍、全蠍善人經絡，鎮痙祛風。
若兼見神疲乏力，少氣自汗等症，加入黃苠，黨參益氣行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子，桂枝溫經活血。
[預防調護]
眩暈的發生，多與飲食不節、勞倦過度、情志失調等因素有關，因此，預防眩暈之發生，應避免和消除能導致眩暈發生的各種內、外致病因素。要堅持適當的體育鍛煉，增強體質；保持心情舒暢，情緒穩定，防止七情內傷；注意勞逸結合，避免體力和腦力的過度勞累；飲食有節，防止暴飲暴食，過食肥甘醇酒及過鹹傷腎之晶，儘量戒菸戒酒。
眩暈發病後要及時治療，注意休息，嚴重者當臥床休息；注意飲食清淡，保持情緒穩定，避免突然，劇烈的體位改變和頭頸部運動，以防眩暈症狀的加重，或發生昏僕。有眩暈史的病人，當避免劇烈體力活動，避免高空作業。
[結 語]
眩暈足以目眩÷頭暈為主要特徵的一類疾病。本病的病因有飲食不節、情志不遂、體虛年高、跌僕損傷等多種因素。本病的病變部位主要在清竅，病變髒腑與肝、脾，腎三髒有關。多屬本虛證或本虛標實之證，常見病證有肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內蘊、瘀血阻絡五種，各證候之間又常可出現轉化，或不同證候相兼出現。如肝陽上亢可兼肝腎陰虛，氣血虧虛可夾痰濁中阻，血虛可兼肝陽上亢等。針對本病各證候的不同，治療可根據標本緩急分別採取平肝、熄風、潛陽、清火，化痰、化瘀等法以治其標，補益氣血、滋補肝腎
等法以治其本。
[臨證備要]
1．眩暈從肝論治。經曰： “諸風掉眩，皆屬於肝”，肝木旺，風氣甚，則頭目眩暈，故眩暈之病與肝關係最為密切。其病位雖主要在肝，但由於病人體質因素及病機演變的不同，
可表現肝陽上亢，內風上旋，水不涵木、虛陽上擾，陰血不足、血虛生風，肝鬱化火，火性炎上等不同的證候，因此，臨證之時，當根據病機的異同擇用平肝，柔肝、養肝、疏肝，清肝諸法。
2．警惕“眩暈乃中風之漸”。眩暈一證在臨床較為多見，其病變以虛實夾雜為主，其中因肝腎陰虧，肝陽上亢而導致的眩暈最為常見，此型眩暈若肝陽暴亢，陽亢化風，可夾痰夾火，竄走經隧，病人可以出現眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒等症狀，’當警惕有發生中風的可能。必須嚴密監測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化，以防病情突變。還應囑咐病人忌惱怒急躁，忌肥甘醇酒，按時服藥，控制血壓，定期就診，監測病情變化。
3．部分病人可配合手法治療。部分眩暈病人西醫診斷屬椎—基底動脈供血不足，檢查多發現有頸椎病的表現，臨證除給與藥物治療外，還可以適當配合手法治療，以緩解頸椎病的症狀。還應囑病人注意鍛鍊頸肩部肌肉，避免突然，劇烈地改變頭部體位。避免高空作
[醫案選讀]
病案一蘇某，女，36歲。初診：1971年12月6日。素有高血壓，頭目暈眩，夜寐時手足麻木，且有重感，脈弦苔淨。以疏肝平潛為治。桑寄生9g 鉤藤12g 珍珠母15g 代赭石12g 八月札9g 柴胡4．5g 制香附9g 旋覆
花9g(包) 烏藥6g 5劑。
複診：12月12日。素有高血壓(200門35mmHg)，頭眩，近日感脘腹部作脹，手足麻
脈微弦，苔薄。以疏理為治。
旋覆花9g(包) 代赭石12g 蔻仁3g(杵)4．5g 制香附9g 沉香曲12g 焦大麴12g 5劑。
三診：12月20日。藥後血壓略平(160mmHg)而數，苔光質暗紅。以平降為主。
川樸4．5g 白芍9g 大腹皮9g 柴胡
面色較紅，腹脘氣滯感，噫噯，脈微弦
夏枯草24g 益母草15g 鉤藤9g 焦山梔9g 珍珠母30g 白芍9g 桑寄生12g 代赭石12g 炙龜板15g 馬蹄決明12g 5劑。
(田元祥等編著．內科疾病名家驗案評析·心血管疾病分冊·何任醫案．中國中醫藥出版
自1952年起頭暈，如坐舟車，感覺周身環境轉動，嘔吐，血壓低，耳鳴如蟬聲，於
1953—1957年均同樣發作過，西醫檢查有內耳平衡失調，診為梅尼埃綜合徵。近2月來頭昏頭暈，不能久看書，稍久則頭痛頭暈加重，胃部不適，有欲吐之感，並搖晃欲倒，食納減退，噯氣，矢氣多，大便正常，皮膚髮癢，西醫診為蕁麻疹，影響睡眠，惡夢多，小便稍頻，有少許痰，有時脫肛，脈弦細無力，舌淡無苔。根據脈症，中醫認為屬中虛脾弱夾痰，兼心氣不寧，治宜益中氣，凋脾胃，佐以寧心理痰。用補中益氣湯加味。
炙黃芪四錢，黨參三錢，柴胡八分，升麻八分，白朮二錢，當歸一錢五分，陳皮一錢五分，炙甘草一錢，茯苓二錢，炒遠志一錢，法半夏一錢，生薑三片，大棗三枚。服5劑，隔天1劑。
5月12日二診：諸症見輕，由於看報稍久，6天前嚴重失眠，大便有時燥，近日二便尚脈遲滑，舌正中心苔薄黃膩，似有食滯之象，仍擬前法。原方黃芪改二錢，加棗仁二焦山楂一錢。5月31日三診：服藥後自覺見效，食慾及睡眠好轉，二便調，精神佳，看書寫字較前
久些，小便正常，脈虛，舌正無苔。改心脾肝並凋，予補中益氣丸八兩，每早服二錢，歸脾
丸八兩，每晚服二錢，感冒時停服。藥後失眠，頭暈消失。
(高輝遠等整理．蒲輔周醫案·眩暈．人民衛生出版社．1972)
甄某，女，34歲，本院進修醫師。發現陣發性頭暈7年。7年來每於勞累後，上課或學習時易於發作，每次發作則先出現頭暈喜忘，甚則噁心，面色發白，頭暈甚則不知所間，或答非所問，全身乏力，不能支持，偶爾發則汗出，平時失眠，多夢心煩。最近學習緊張，每口多有發作，且多於上午9，10時許或飯前2小時內發作，每次發作可達10—20分鐘不等，多可自行緩解，或吃點心後消失。大便正常。月經於18歲初潮，30日一潮，每潮4天可過，但有痛經，痛甚如分娩狀，血塊多，經量多，婚後生二子，健康，小者已7歲。既往除支氣管擴張症外，無其它病史。舌質暗紫，舌苔薄膩，六脈俱澀。查空腹血糖60噸％。此撅血眩暈，予通經逐瘀湯加減。
桃仁10g 紅花12g 赤芍10g 穿山甲6g 皂刺6g 連翹6g 地龍９g 柴胡3g 霍香６g 炒棗仁24g
每日煎服1劑，服3劑後頭暈大為減輕，服5劑後頭暈已停止發作，服14劑後基本治
愈。
(田元祥等編著．內科疾病名家驗案評析·神經系疾病分冊·王佔璽醫案．中國中醫藥出版社．2000)
[文獻摘要]
《靈樞·海淪》： “腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府。……髓海有餘，則輕勁多自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”
《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰夾氣虛併火，治痰為主，兼補氣藥及降火藥。無痰則不作
痰因火動。”
《景嶽全書·眩運》：“丹溪則曰無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼用它藥。餘則曰無虛
不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。”
《證治匯補·卷之四》： “以肝上連目系而應於風，故眩為肝風，然亦有因火，因痰、因虛，因暑，因溼者。”
第七節 中風
中風是以卒然昏僕，不省人事，半身不遂，口眼喁斜，語言不利為主症的病證。病輕者可無昏僕而僅見半身不遂及口眼喁斜等症狀。
由於本病發生突然，起病急驟，“如矢石之中的，若暴風之疾速。”臨床見症不一，變化多端而速疾，有暈僕、抽搐，與自然界“風性善行而數變”的特徵相似，故古代醫家取類比象而名之為“中風”；又因其發病突然，亦稱之為“卒中”。至於《傷寒論》所說之“中風”，乃外感病中的太陽表虛之證，與本節所述不可混淆。
《內經》中沒有中風的病名，但有關中風的論述較詳。在病名方面，依據症狀表現和發病階段不同而有不同的名稱：如在卒中昏迷期間稱為僕擊，大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯，偏風、身偏不用，風痱等病名。在病因方面，認識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發本病。如《靈樞·刺節真邪》篇雲： “虛邪偏客於身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。” 《素問·生氣通天論》雲： “陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。”《素問·凋經論》雲：“血之與氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死。”此外，還認識到本病的發生與體質、飲食有密切的關係。如《素問·通評虛實論》曾經明確指出： “……僕擊，偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”這些論述驗之於臨床，基本是正確的。
在《內經》理論指導下，歷代醫家對中風的病因和治法作了進一步的探討和發揮。大體可劃分為兩個階段。在唐宋以前，以“外風”學說為主，多從“內虛邪中”立論。如《靈樞》所說“真氣去，邪氣獨留”；東漢·張仲景認為“絡脈空虛”，風邪人中是本病發生的主因，並以邪中深淺、病情輕重而分為中經中絡、中髒中腑。在治療上，主要以疏風散邪，扶助正氣為法，《千金方》小續命湯和《素問病機氣宜保命集》大秦艽湯，均為代表方。唐宋以後，特別是金元時期，突出以“內風”立論，是中風病因學說的一大轉折。如張元素認為病因是熱，他說：“風本生於熱，以熱為本，以風為標。”劉河間則主“心火暴盛”。李東垣認為屬“正氣自虛”。《醫學發明·中風有三》說：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”朱丹溪主張“溼痰生熱”，《丹溪心法·淪中風》指出：“東南之人，有風病者，非風也，皆溼土生痰，痰生熱，熱生風也”。元代王履提出“真中”、“類中”病名。《醫經溯洄集·中風辨》指出：“因於風者，真中風也；因於火、因於氣，因於溼者，類中風，而非中風也。”其後，明代張景嶽認為本病與外風無關，而倡導“非風”之說，並提出“內傷積損”的論點。《景嶽全書·非風》言：“非風一症，即時人所謂中風症也。此症多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”。同代醫家李中梓將中風中臟腑明確分為閉，脫二證。至清代葉天士始明確以“內風”立論，《臨證指南醫案·中風》進一步闡明瞭“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風寸起”的發病機理，並提出滋液熄風，補陰潛陽，以及開閉、固脫等法。王清任指出中風半身不遂，偏身麻木是由於“氣虛血瘀”所致，立補陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用。近代醫家張伯龍、張山雷等總
下篇 各論 第四章 肝膽病證
結前人經驗，進一步探討發病機理，認識到本病的發生主要在於肝陽化風，氣血並逆，直衝犯腦。至此對中風的病因病機和治法認識漸趨深化。
根據中風的臨床表現特徵，西醫學中的急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性中風和出血性中風，它如短暫性腦缺血發作、侷限性腦梗塞、原發性腦出血和蛛網膜下腔出血等，均可參照本節進行辨證論治。
[病因病機]
本病多是在內傷積損的基礎上，復因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等觸引起臟腑陰陽失調，血隨氣逆，肝陽暴張，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，矇蔽神從而發生卒然昏僕，半身不遂諸症。
一、病因
Ⅱ．內傷積損
素體陰虧血虛，陽盛火旺，風火易熾，或年老體衰，肝腎陰虛，肝陽偏亢，復因將息失宜，致使陰虛陽亢，氣血上逆，上蒙神竅，突發本病。正如《景嶽全書·非風》說：“卒倒多有昏憒，本皆內傷積損頹敗而然”。
2．勞欲過度
《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，煩勞則張。”煩勞過度，耗氣傷陰，易使陽氣暴張，引動風陽上旋，氣血上逆，壅阻清竅；縱慾過度，房事不節，亦能引動心火，耗傷腎水，水不制火，則陽亢風動。
3．飲食不節
嗜食肥甘厚味，豐香炙博之物，或飲酒過度，致使脾失健運，聚溼生痰，痰溼生熱，熱極生風，終致風火痰熱內盛，竄犯絡脈，上阻清竅。此即《丹溪心法·論中風》所言：“溼土生痰，痰生熱，熱生風也。”
4．情志所傷
五志過極，心火暴甚，可引動內風而發卒中，其中以鬱怒傷肝為多。平素憂鬱惱怒，情志不暢，肝氣不舒，氣鬱化火，則肝陽暴亢，引動心火，氣血上衝於腦，神竅閉阻，遂致卒倒無知。或長期煩勞過度，精神緊張，虛火內燔，陰精暗耗， 日久導致肝腎陰虛，陽亢風動。此外，素體陽盛，心肝火旺之青壯年，亦有遇怫鬱而陽亢化風，以致突然發病者。
5．氣虛邪中
氣血不足，脈絡空虛，尤其在氣候突變之際，風邪乘虛人中，氣血痺阻，或痰溼素盛，形盛氣衰，外風引動內風，痰溼閉阻經絡，而致喁僻不遂。
二、病機
中風的形成雖有上述各種原因，但其基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關。《素問·脈要精微論》說：“頭者，精明之府。”李時珍在《本草綱目》中亦指出腦為“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意識思維活動功能而言，因此可以認
中醫內科學
為神明為心腦所主。病理基礎則為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易於上亢，復加飲食起居不當，情志刺激或感受外邪，氣血上衝於腦，神竅閉阻，故卒然昏僕，不省人事。病理因素主要為風，火，痰、瘀，其形成與臟腑功能失調有關。如肝腎陰虛，陽亢化火生風，或五志化火動風。脾失健運，痰濁內生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀於上，或氣虛無力推動，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病，如風火相煽，痰瘀互結等。嚴重時風陽痰火與氣血阻於腦竅，橫竄經絡，出現昏僕、失語，喁僻不遂。 ·
病理性質多屬本虛標實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標，兩者可互為因果。發病之初，邪氣鴟張，風陽痰火熾盛，氣血上菀，故以標實為主；如病情劇變，在病邪的猛烈攻擊下，正氣急速潰敗，可以正虛為主，甚則出現正氣虛脫。後期因正氣未復而邪氣獨留，可留後遺症。
由於病位淺深、病情輕重的不同，又有中經絡和中臟腑之別。輕者中經絡，重者中臟腑。若肝風夾痰，橫竄經絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養機體，則見中經絡之證，表現為半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障礙；若風陽痰火矇蔽神竅，氣血逆亂，上衝於腦，則見中臟腑重證，絡損血溢。瘀阻腦絡，而致卒然昏倒，不省人事。因邪正虛實的不同，而有閉脫之分及由閉轉脫的演變，閉證之中腑者，因肝陽暴亢或痰熱腑實，風痰上擾，見喁僻不遂，神志欠清，大便不通；中髒者，風陽痰火內閉神竅，腦絡瘀阻，則見昏僕，不省人事，肢體拘急等閉證。因於痰火瘀熱者，為陽閉；因於痰濁瘀阻者為陰閉。若風陽痰火熾盛，進一步耗灼陰精，陰虛及陽，陰竭陽亡，陰陽離決，則出現脫證，表現為口開目合，手撒肢冷，氣息微弱等虛脫症狀。由此可見，中風的發生，病機雖然複雜，但歸納起來不外虛(陰虛、血虛)，火(肝火，心火)，風(肝風、外風)、痰(風痰、溼痰)，氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)六端。
恢復期因氣血失凋，血脈不暢而後遺經絡形證。中臟腑者病情危重，但經積極搶救治療，往往可使病人脫離危險，神志漸趨清醒，但因肝腎陰虛，氣血虧損未復，風、火、痰，瘀之邪留滯經絡，氣血運行不暢，而仍留有半身不遂， 口歪或不語等後遺症，一般恢復較難。
[診查要點]
一、診斷依據
1．具有突然昏僕，不省人事，半身不遂，偏身麻木， 口眼歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現。輕症僅見眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。
2．多急性起病，好發於40歲以上年齡。
3．發病之前多有頭暈，頭痛、肢體一側麻木等先兆症狀。
4．常有眩暈，頭痛、心悸等病史，病發多有情志失調、飲食不當或勞累等誘因。
二、病證鑑別
1．中風與口僻口僻俗稱吊線風，主要症狀是口眼歪斜，但常伴耳後疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現，多因正氣不足，風邪人脈絡，氣血痺阻所致，不同年齡均可罹患。
2．中風與厥證
厥證也有突然昏僕、不省人事之表現，——般而言，厥證神昏時間短暫，發作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行甦醒，醒後無半身不遂、口眼喁斜，言語不利等表現。
3．中風與痙證
痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主症，發病時也可伴有神昏，需與中風閉證相鑑別，但痙證之神昏多出現在抽搐之後，而中風患者多在起病時即有神昏，而後可以出現抽搐。痙證抽搐時間長，中風抽搐時間短。痙證患者無牛身不遂、口眼喁斜等症狀。
4．中風與痿證
癢旺可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現；中風後半身不遂日久不能恢復者，刃；可址肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應予以區別：但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱煥，或肌肉萎縮，筋惕肉困為多見；而中風的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時五神昏，中風則常有不同程度的神昏，
5。中風與痼證
晌讓發汗寸起病急驟，突然昏仆倒地。 勺中風相似、但癇證為陣發性神志異常的疾病，卒發仆地寸常門中作聲，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風則仆地無聲，一般五四肢抽搐及U吐涎沫的表現．痢證之神昏多為時短暫，移寸可自行為；醒?醒後一如常人，但可再發；中風患者昏仆倒地，其神昏症狀嚴重，持續時間長，難以自行甦醒，需及時治療方可逐漸清醒。中風多伴有半身不遂、口眼喁斜等症，亦與痼證不同。
、相關檢查
小風與西醫急性腦血管病相近，臨床可作腦脊液、眼底及CT、MRI等檢查。短暫性腦缺血發作檢查尢明顯異常。侷限性腦梗塞，患者腦脊液壓力不高，常見在正常範圍，蛋白質含量呵高。頭顱CT和MKI可顯示梗塞區；；出血性中風在起病後1周CT能正確診斷大腦內直徑在[釐米或更大的血腫，對於腦千內小的血腫或血塊已變為和腦組織等密度時，M剛的診斷比C1，可靠。原發性蛛網膜下腔出血主要原因為動脈瘤破裂和動靜脈血管畸形，早期CT捫描， n／顯示破裂附近腦池或腦裂內有無疑血塊，腦內或硬膜下血腫及是否合併腦出血。MHI肘原發性蛛網膜下腔出血的診斷並不可靠，無CT條件下，可謹慎進行腦脊液檢查。
[辨證論治]
辨證要點
1．辨中經絡、中臟腑
l卜經絡者雖有牛身不遂，臼眼歪斜、語言不利，但意識清楚；小臟腑則昏不知人，或神志昏糊、迷濛，伴見肢體不用、
2．中臟腑辨閉證與脫證
閉旺屬實，因邪氣內閉清竅所致，症見神志昏迷、牙關緊閉，口噤不開，兩手握固、肢中醫內科學
體強痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候，臨床可見神志昏憤無知、目合口開，四肢鬆懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。此外，還有陰竭陽亡之分，並可相互關聯。閉證常見於驟起，脫證則由閉證惡變轉化而成。並可見內閉外脫之候。
3．閉證當辨陽閉和陰閉
陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤，氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳幹，甚則舌體捲縮，脈弦滑而數。陰閉有寒溼痰濁之徵，如面白唇紫，痰涎壅盛、四肢不
溫、舌苔白膩，脈沉滑等。
4．辨病期
根據病程長短，分為三期。急性期為發病後二週以內，病二週後或一個月至半年內；後遺症期指發病半年以上。
中臟腑可至一個月；恢復期指發
中經絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主。中髒髒閉證，治當熄風清火，豁痰開竅，通腑洩熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用。恢復期及後遺症期，多為虛實兼夾，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風，化痰祛瘀與滋養肝腎，益氣養血並用。
三、證治分類
(一)中經絡
Ⅱ，風痰入絡證
肌膚不仁，手足麻木，突然發生口眼喁斜，語言不利，口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關節痠痛等症，舌苔薄白，脈浮數。
證機概要：脈絡空虛，風痰乘虛人中，氣血閉阻。
治法：祛風化痰通絡。
代表方：真方白丸子加減。本方化痰通絡，用於治療風痰人客經絡，症見口眼歪斜，舌強不語，手足不遂等症。
常用藥：半夏、南星，白附子祛風化痰；天麻、全蠍熄風通絡；當歸，白芍，雞血藤、稀薟草養血祛風。
語言不清者，再加菖蒲、遠志祛痰宣竅；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脈細澀者，可酌加丹參，桃仁，紅花，赤芍等活血化瘀。
2．風陽上擾證
平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發生口眼喁斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則牛身不遂
等症，舌質紅苔黃，脈弦。
證機概要：肝火偏旺，陽亢化風，橫竄絡脈。
治法：平肝潛陽，活血通絡。
代表方：天麻鉤藤飲加減。本方平肝熄風鎮潛
用於陽亢風動，暈眩，肢麻等症。
下篇 各淪 第四章 肝膽病證
常用藥：天麻、鉤藤平肝熄風；珍珠母、石決明鎮肝潛陽；桑葉、菊花清肝洩熱；黃苓．山梔清肝瀉火；牛膝活血化瘀，引氣血下行。
夾有痰濁，胸悶，噁心，苔膩，加陳膽星、鬱金；頭痛較重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄風；腿足重滯，加杜仲，寄生補益肝腎c
3．陰虛風動證
平素頭暈耳鳴，腰痠，突然發生口眼歪斜，言語不利，手指困動，甚或半身不遂，舌質紅，苔膩，脈弦細數。
證機慨要：肝腎陰虛，風陽內動，風痰瘀阻經絡。
治法：滋陰潛陽，熄風通絡。
代表方：鎮肝熄風湯加減。本方既補肝腎之陰，又能熄風潛陽，用於陰虛風動之眩暈，頭痛，舌強，肢顫等。
常用藥：白芍，天冬，玄參，枸杞子滋陰柔肝熄風；龍骨，牡蠣、龜板、代赭石鎮肝潛
陽；牛膝．當歸活血化瘀，且引血下行；天麻，鉤藤乎肝熄風。
痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹瀝、川貝母清熱化痰；中煩熱，加梔子，黃芩清熱除煩：
(二)中腑臟
陰虛陽亢，肝火偏旺
1．閉證
閉證的主要症狀是突然昏僕，不省人事，牙關緊閉， 口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙。
(1)痰熱腑實證
素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發病，半身不遂，口舌歪料，舌強語謇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀，
證機概要：痰熱阻滯，風痰上擾，腑氣不通。治法：通腑洩熱，熄風化痰。代表方：桃仁承氣湯加減。本方功能通腑洩熱可用於中風急性期痰熱腑實之證。
常用藥：桃仁、大黃、芒硝，枳實通腑洩熱，涼血化瘀；陳膽星．黃芩，全瓜蔞清熱化
桃仁、赤芍，丹皮涼血化瘀；牛膝引氣血下行。頭痛，眩暈嚴重者，加鉤藤，菊花、珍珠母平肝降逆加生地、沙參、夜交藤養陰安神。(2)痰火瘀閉證
煩躁不安，徹夜不眠
除上述閉證的症狀外，還有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，證機概要：肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻。治法：熄風清火，豁痰開竅。代表方：羚羊鉤藤湯加減。本方功能涼肝熄風，清熱化痰，養陰舒筋
脈弦滑而數。
用於鳳陽上擾，中醫內科學
矇蔽清竅而見眩暈，痙厥和抽搐等症者，另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。亦可用醒腦靜或清開靈注射液靜脈滴注。
常用藥：羚豐角(或山羊角)，鉤藤，珍珠母、石決明乎肝熄風；膽星，竹瀝，半夏，天竺黃、黃連清熱化痰；菖蒲、鬱金化痰開竅。
若痰熱阻於氣道，喉間痰鳴轆轆，可服竹瀝水、猴棗散以豁痰鎮驚；肝火旺盛：面紅目赤，脈弦勁有力，宜酌加龍膽草。山梔，夏枯草。代赭石、磁石等清肝鎮攝之品；腑實熱結，腹脹便秘，苔黃厚，宜加生大黃，元明粉、枳實；痰熱傷津，舌質乾紅，苔黃糙者，宜
加沙參，麥冬、石斛、生蟲
(3)痰濁瘀閉證
除上述閉證的症狀外，滑緩。
還有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔山膩，脈沉
證機慨要：痰濁偏盛， I；壅清竅，內蒙心神，神機閉塞：
治法：化痰熄風，宜鬱開竅：
代表方：滌痰湯加減?本方化痰開竅，用於痰蒙心竅，神志呆滯不清者。另可用為；合香九宜鬱廾竅：
常用藥：半夏．茯苓，橘紅，竹茹化痰；鬱金、菖捕、膽墅豁痰開竅；天麻、鉤藤，殭蠶熄風化痰。
兼有功風者，加天麻，鉤藤以平熄內風；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，宜急進參附湯、白通加豬膽汁湯救治-
2。脫證(陰竭陽亡)
突然昏僕．不省人事， 目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便白遺，肢體軟
陰陽欲絕；-
代表方：參附湯合生脈散加昧-參附湯補氣回山，用於陽氣衰微，汗十肢冷欲脫；生脈散益氣養陰，用·廠津氣耗竭-兩方同用功能益氣回陽，救陰固脫，主治陰竭陽亡之證。亦可用參麥注射液或牛脈注射液靜脈滴注：
常用藥：人參、附子補氣回陽；麥冬，五味子、L1J炎內滋陰斂陽。
陰不戀甽，陽浮於外，津液小能內守，汗洩過多者，可加龍骨，牡蠣斂汗回陽；陰精耗傷，舌—f：，脈微者，加乇竹、黃精以救陰擴津：
(三)恢復期
中風病急忭階段經搶救治療，若神志漸清，痰火漸平，飲食梢進，漸人恢復期，但後遺址有半身不遂。IJ歪、語言謇澀或失音等：此時們須積極治療並加強護理：
針灸與藥物治療並進，可以提高療效-藥物治療根據病情可採用標本兼顧或光標後本等冶法-治標宜搜風化痰，通絡行瘀；肝陽偏亢者，可採用平肝潛陽法。冶本宜補益氣血，滋養肝腎或陰陽並補：1．風痰瘀阻證口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂證機概要：風痰阻絡，氣血運行不利。冶法：搜風化痰，行瘀通絡。
下篇 各淪 第四章 肝膽病證
肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。
代表方：解語丹加減。本方祛風化痰活絡，治風痰阻於廉泉，舌強不語等。常用藥：天麻、膽星、天竺黃，半夏、陳皮熄風化痰；地龍、殭蠶、全蠍搜風通絡：；：竺嚴宣竅，稀籤草，桑枝，雞血藤，丹參，紅花祛風活血通絡。
羨熱偏盛者，加全二：，竹茹，川叭母清化痰熱；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔
黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、：擴草平肝熄風潛陽；咽乾口燥?加天花粉，天冬
養陰潤燥。
2．氣虛絡瘀證
肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。
證機概要：氣虛血瘀，脈阻絡痺。
治法：益氣養血，化瘀通絡。
代表方：補陽還五湯加減：本方益氣養血，化瘀通絡，適用於中風恢復階段，氣虛血滯，而無風陽痰熱表現之半身不遂，口眼歪斜，或語言謇澀之證。
龍，牛膝引血下行，通絡。
血虛甚，加枸杞、首烏藤以補血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經通脈；腰膝痠軟，斷、桑寄生，杜仲以壯筋骨，強腰膝。
3．肝腎虧虛證
半身不遂，患肢僵硬淡紅，脈沉細。
證機概要：肝腎虧虛
治法：滋養肝腎。
拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌
陰血不足，筋脈失養。
代表方：左歸丸合地黃飲子加減。左歸丸功專滋補肝腎真陰，用於精血不足，不能榮養筋脈，腰膝痠軟，肢體不用等症；地黃飲子功能滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，用於下元虛衰，虛火上炎，痰濁上泛所致之舌強不語，足廢不用等症。
常用藥：乾地黃，首烏、枸杞、山萸肉補腎益精；麥冬、石斛養陰生津；當歸，雞血藤養血和絡。
加減：若腰痠腿軟較甚，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天，蓯蓉補
腎益精，附子、肉桂溫補腎陽；夾有痰濁，加菖蒲、遠志，茯苓化痰開竅c
[預防調護]
關於中風的預防問題，在祖國醫學也早有論述。如朱丹溪提出： “眩暈者，中風之漸也。，，元·羅天益在《衛生寶鑑·巾風門》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風之患。，，明·李用粹在《證治匯補·預防中風》中也強調：“平人手指麻木，不寸眩暈，乃中
中醫內科學
風先兆，須預防之。宜慎起居，節飲食，遠房幃，調情志。”以上論述均表明，應識別中風先兆，及時處理，以預防中風發生。平時在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風、辛辣刺激之品，並禁菸酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，飲食有節，避免疲勞，以防止卒中和復中。
既病之後，應加強護理。遇中臟腑昏迷時，須密切觀察病情變化，注意面色、呼吸、汗出等變化，以防向閉脫轉化。加強口腔護理，及時清除痰涎，喂服或鼻飼中藥寸應少量多次頻服。恢復期要加強偏癱肢體的被動活動，進行各種功能鍛鍊，並配合針灸；主；、女療、按摩等。偏癱嚴重者，防止患肢受壓而發生變形。語言不個蘭1．-；加強譆言訓練。長期臥床者，保護局部皮膚．防止發生褥瘡。
[結 語]
中風病多見於中年以上患者，以發病突然，昏倒不省。人事，口眼歪斜，半身不遂，或僅有口歪，半身不遂，或語言不利為臨床特徵。
中風的形成，有原始病因和誘發因素。原始病因以情志不調，久病體虛，飲食不節，素體陽亢為主。誘發因素主要為煩勞、惱怒，醉飽無常、氣候變化等。病位在腦，涉及到心。病理基礎為肝腎陰虛，病理因素為肝風、痰火和血瘀。病機主要為陰陽失調，氣血逆亂，上衝於腦。輕者中經絡，重者中髒中腑。中髒又有閉脫之分，閉證邪勢盛，多見痰火內閉；脫證正氣虛，可致陰竭陽亡。
中經絡的治療，一般宜平肝熄風，化痰通絡。中腑宜通腑洩熱。中髒之閉證治宜熄風清火，豁痰開竅；脫證治宜救陰回陽固脫。恢復階段以經絡病變為主，應配合針灸治療，使直接作用於經絡，同時加強功能鍛鍊，促進恢復。臨床有少數中經絡患者，突然半身不遂，口眼歪斜，並見惡寒發熱，骨節痠痛，肢體拘急，舌苔薄白等症，屬絡脈空虛，風邪侵襲所
致；或原系陰虛陽亢，痰溼內盛之體，復加外感風邪而發病。治以祛風通絡，佐以扶正。
[臨證備要]
1．結合辨病，掌握其預後。腦出血急性期，絕大多數表現為中髒的風陽痰火閉證，或中腑之腑實瘀熱證，有的可表現為脫象。中經絡的重證，多為腦梗塞，腦血管痙攣。如見風陽痰火證，雖然神志清楚，仍應防其病情惡化，臨證時須嚴密觀察。
2．正確使用通下之法。中腑因瘀熱內阻，腑氣不通，邪熱上擾，神機失用，應及時使用通腑洩熱之法，有助於邪從下洩。中髒陽閉證，風陽痰火熾盛，內閉神機，有時因邪熱搏結，亦可出現腹滿，便秘，小溲不通，苔黃膩，脈弦實有力，亦應配入通下之法，使大便暢通，痰熱下洩，則神識可清，危象可解。但正虛明顯，元氣欲脫者忌用。
3，出血性中風可配涼血化瘀法。腦出血或蛛網膜下腔出血，可參照血證有關內容。其出血的機理多有瘀熱搏結，絡傷血溢，臨床有時可見面唇青紫，舌絳或紫黯，可配合涼血化瘀止血法，以犀角地黃湯為基礎方治療，瘀熱以行，有助止血，但應注意活血而不破血、動
中風後遺症口眼喁斜的治法。中風後遺
口眼喁斜多由風痰阻於絡道所致，治宜祛
·下篇 各論 第四章 肝膽病證· 329
風、除痰、通絡，方用牽正散。方中白附子祛風、化痰、通絡；殭蠶、全蠍熄風，化痰、痙。本方用散劑吞服較用湯劑療效為佳。口眼困動者加天麻，鉤藤、石決明以平肝熄風；杞子、山萸肉補腎益精；麥冬、石斛養陰生津；當歸、雞血藤養血和絡。
[醫案精選]
叔子靜，素無疾。每日餘集親友小酌，叔亦在座。吃飯至第二碗僅半，頭忽垂，筷亦
落。同座問曰：醉也?不應。又問：骨鯁耶?亦不應。細視之， 目閉而口流涎，群起扶之別座，則頸巳歪，脈已絕，痰聲起，不知人矣。取至寶丹灌之，始不受，再灌而嚥下。少頃，開目，問扶者曰：此何地也?因告之故。曰：我欲歸。扶之坐輿內以歸。處以祛風、消痰，安神之品，明日已能起，惟軟弱無力耳，以後亦不復發。此總名卒中，亦有食厥，亦有痰厥，亦有氣厥，病因不同，如藥不預備，則一時閉塞，周時而死。如更以參、附等藥助火助
痰，則無一生者。及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也。
(王新華等編．中醫歷代醫話選·中風．江蘇科學技術出版社．1990)
病案二
黃某，女，54歲。初診：1976年10月14日。
素有高血壓病史，旬日前突然類中，經中西醫結合搶救好轉。刻下：神志時清時昧，右半身不遂，言語謇澀，便秘，脈弦小，舌質紅少津。腎陰不足，水不涵木，風陽陡動，夾痰熱內阻，上蒙心竅，仿地黃飲子之意。
處方：大生地18克 北沙參18克 麥冬15克 川石斛(先煎)18克 甜蓯蓉12克朱遠志6克 丹參12克 炒槐花12克 天竺黃9克 廣鬱金9克 細石菖蒲9克 6劑。
二診：10月20日。神志已清，右半身稍能活動，略能進食，但言語尚謇澀，舌紅脈細。風陽漸平，腎陰損傷未復，痰熱已有化機，再守原意增損。前方去廣鬱金，天竺黃，加大地龍6克。12劑。
三診：11月6日。右半身活動日見好轉，言語謇澀亦漸清晰，納增，二便正常，舌紅已潤，脈細。腎陰損傷漸復，風陽痰熱亦得乎化，續子調補心腎。
大生地12克 北沙參18克 麥冬15克 川石斛(先煎)18克 甜蓯蓉12克 制首烏15克 朱茯苓9克 朱遠志6克 丹參12克 炒棗仁9克 淮小麥30克 懷牛膝9克 14
劑。
上方服完，言語已清，右半肢體己能活動，且可扶杖行走，舌紅潤，脈細小。類中在恢復之中，仍應前法調理以善後。
(嚴世芸等整理．張伯臾醫案，類中．上海科學技術出版社．1979)
病案三
劉某，男，40歲。初診：1966年12月21日。
沉溺酒色，自恃飲食肥美，視眩暈為小疾，未予介意。今日晨起，突然跌僕神昏，舉家驚慌，邀餘往診。症見神志恍惚，面色蒼白，呼吸低微，畏寒肢冷，小便失遺，言語喃喃不清，左半身不遂，脈來沉細。中醫內科學
辨證治療：沉脈主裡，細為血少氣衰，結合渚症分析，顯系精氣虧虛，腎氣下脫之候。治以溫腎回陽，益氣固脫。方遵救脫湯加減：
處方：黨參30克 附子15克 肉桂3克 五味子9克 黃芪25克 白朮12克 熟地25克 炙甘草6克 益智仁12克
二診：12月22日。昨服上方，陽氣來複，身溫肢暖，精神好轉，夜間安寐，脈來較前有力。上方去附子、肉桂繼進。
三診：12月25日。上方服3劑，脈來較前沖和，惟患側手肢仍感乏力：必服集靈膏(化為湯劑)。
處方：生熟地(各)30克 天門冬25克 麥冬18克 枸杞子25克 黨參12克 懷牛膝25克 仙靈脾12克 當歸12克 桑寄生25克 水煎服。
上方加減，服藥20餘劑，諸症平復，恢復半日工作。
(孫朝宗．孫魯川醫案·中風．山東科學技術出版社．1982)
[文獻摘要]
《素問·風淪》：“風之傷人……發為偏枯。”
《金匱要略·中風歷節病脈證並治》： “寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喁僻不遂。邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪人於腑，即不識人；邪人於髒，舌即難言，口吐涎。”
《河間六書·素問玄機原病式·火類》： “暴病暴死，火性疾速故也。斯由平日衣服飲食，安處動止，精魂神志，性情好惡，不循其宜而失其常，久則氣變興衰而為病也。或心火暴盛而腎水衰弱不能制之，熱氣佛鬱，心神昏冒，則筋骨不用，卒倒而無所知，是為僵仆也。甚則……熱盛而生涎，至極則死；微則發過如故；至微者，但眩瞑而已，俗雲暗風。由火甚制金，不能平木，故風木自甚也。” 、
《醫經溯洄集·中風辨》：“中風昔，非外來風邪，乃本氣自病也、凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾。壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此。”“……殊不知因子風者，真中風也。因於火：因於氣、因於溼者，類中風，而非中風也。辨之為風，則從昔人以治。辨之為火、氣。溼，則從三子以冶，如此庶乎析理明而
用法當矣。”
《景嶽全書·非風》：“凡非風口開眼閉，手撒遺尿，吐沫直視脫筋痛之極，發直搖頭上竄，面赤如妝，或頭重，面鼻山根青黑不治。非風之脈，遲緩可生，急救弦大者死；”
聲如鼾睡，昏沉不醒，肉汗綴如珠，痰聲轆轆者皆
們臨證指南醫案·中風·華岫雲按》： “今葉氏發明內風，乃身中陽氣之變動?肝為風髒，因精血衰耗，水不涵木，木少滋養，故肝陽偏亢，內風寸起，冶以滋液熄風，濡養營絡，補陰潛陽。……或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清；則有至寶丹芳香宣竅，或卒涼清上痰火。……至於審證之法，有身體緩縱不收，耳聾耳瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，此本實先拔，陰陽樞紐不交，與暴脫無異，廾非外巾之風，乃純虛證也．故先生急用大刑參附以回
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陽，恐純則難受，必佐陰藥，以挽回萬一。若肢體拘攣，半身不遂， 口眼喁斜，舌強言謇，二便不爽，此本體先虛，風陽夾痰火壅塞，以致營衛脈絡失和，治法急則先用開關，繼則益氣養血，佐以消痰清火，宣通經隧之藥，氣充血盈，脈絡通利，則病可痊癒。”
第八節 癭病
瘦病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特徵的一類疾病。古籍中有稱癭，癭氣、癭瘤，癭囊、影袋等名者。
早在公元前3世紀，我國已有關於癭病的記載。戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”
的病名。而《呂氏春秋·季春紀》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發病與地理環境密切相關。 《三國志·魏書》引《魏略》有“發憤生癭”及“十人割癭九人死”的已載，提示當時已經認識到本病的發生與情志因素有關，並有手術治療癭病的探索：晉代《肘後方》首先用昆布，海藻治療癭病。《諸病源候淪·癭候》認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出，癭病的病因主要是情志內傷及水土因素，《幹金要方》及《外臺秘要》記載了數十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻，昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器?療法已衛目當認識。 《聖濟總錄·癭瘤門》指出，癭病以山區發病較多， “山居多癭頸，處：險而癭也”，並從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭，氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本於七情”。《三因極一病證方淪·癭瘤證治》主要根據癭病局部症狀的不同，提出了癭病的另外一種分類法： “堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭：筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，·名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。”並謂：“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。”其對本病的分類更切合臨床實際，強調治療以內服藥物為主，不可輕易施以刀針。《儒門事親·癭》指出，常食海帶、海藻，昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。 《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消瘦解毒”的功效，並記載了在用黃藥子酒治療癭病寸，“常把鏡自照，覺消即停飲”以免過量的用藥方法，以及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。緲+科正宗·癭瘤論》認為：“夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣，痰，瘀壅結而成，採用的主要治法是“行散氣血”。“行痰順氣”，“活血散堅”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習用。《雜病源流犀燭·頸項病源流》指出癭又稱為癭氣，多因氣血凝滯，日久漸結而成。
現代醫學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現的疾病可參照本節辨證淪治，如單純性甲狀腺腫，甲狀腺功能亢進症，甲狀腺炎，甲狀腺腺瘤．甲狀腺癌等。
[病因病杌。]
癭病的病因主要是情志內傷，飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關係。基本病機是氣滯、痰凝，血瘀壅結頸前。
一、病因
1．情志內傷
忿鬱惱怒或憂愁思慮日久，使肝氣失於條達，氣機鬱滯，則津液不得正常輸布，易於凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結頸前，則形成癭病。正如《諸病源候論·癭候》說：“癭者，由憂恚氣結所生”，“動氣增患”。《濟生方·癭瘤論治》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”
2．飲食及水土失宜
飲食失調，或居住在高山地區，水土失宜，一是影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水溼，聚而生痰；二是影響氣血的正常運行，致氣滯、痰凝，血瘀壅結頸前則發為癭病。《聖濟總錄》所謂的“泥癭”即由此所致。《諸病源候淪·癭候》謂“飲沙水”，“諸山水黑土中’’容易發生癭病。《雜病源流犀燭·頸項病源流》也說：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭。”均說明癭病的發生與水土因素有密切關係。
3．體質因素
婦女的經，孕、產，乳等生理特點與肝經氣血有密切關係，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀及肝鬱化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛
之人，痰氣鬱滯之後易於化火，更加傷陰，常使病機複雜，病程纏綿。
二、病機
氣滯．痰凝，血瘀壅結頸前是癭病的基本病機，初期多為氣機鬱滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻，氣，痰，瘀三者合而為患。
本病的病變部位主要在肝脾，與心有關。肝鬱則氣滯，脾傷則氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰溼，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血，痰壅結而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現心悸、煩躁，脈數等症。
癭病的病理性質以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛，陰虛等虛候或虛實夾雜之候。
在本病的病變過程中，常發生病機轉化。如痰氣鬱結日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣鬱結日久，則深人血分，血液運行不暢，形成痰結血瘀之候。重症患者則陰虛火旺的各種症狀常隨病程的延長而加重，當出現煩躁不安，譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等症狀時，為病情危重的表現。若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，結節高低不平者，可能惡變，預後不佳。
[診查要點]
一、診斷依據
１．癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特徵，可隨吞嚥動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，觸之多柔軟，光滑，病程
日久則質地較硬，或可們及結節。
2．多發於女性，常有飲食不節、情志不舒的病史，發病有一定的地區性。
3．早期多無明顯的伴隨症狀，發生陰虛火旺的病機轉化時，可見低熱、多汗多食易飢，面赤、脈數等表現，
二、病證鑑別
1．癭病與瘰癧癭病與瘰癧均可在頸項部出現腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰癧的病變部位在頸項的兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰癧淪》說： “夫瘰癧者，經所謂結核是也。或在耳前後，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰癧，”《外科正宗·瘰癧論》言： “瘰癧者，累累如貫珠，連接三五枚”。
2．癭病與消渴
癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑑別。消渴病以多飲、多食，多尿為主要臨床表現，三消的症狀常同時並見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等症，而以頸前有癭腫為主要特徵，並伴有煩熱心悸，急躁易怒，
眼突，脈數等症。
3．癭囊與癭瘤
癭囊頸前腫塊較大，兩側比較對稱瘀血內停者，局部可出現結節。腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣鬱痰阻。
癭瘤表現為頸前腫塊偏於一側，或一側較大，或兩側均大，癭腫大小如桃核，質較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結、血瘀：
三、相關檢查
血清總三碘甲狀腺原氨酸(W3)和總甲狀腺素(W真)升高，血清遊離三碘甲狀腺原氨酸(外)和遊離甲狀腺素(n4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，15H不升高，甲狀腺攝，l，碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進症。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，Tr，、W4，rl，n4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助於確定甲狀腺的位置、外形，大小及結節性質。
[辨證論治]
一、 辨證要點
本病的辨證需辨明在氣在血火旺與陰傷的不同及病情的輕重。
1．辨在氣與在血
頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹，胸悶，喜太息屬氣鬱痰阻，病在氣分；病久腫塊質地較硬，甚則質地堅硬屬痰結血瘀，病在血分。
2．辨火旺與陰傷
本病常表現為肝火旺盛及陰虛火旺之證。如兼見煩熱，易汗，性情急躁易怒，眼球吏出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃，脈數者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目下澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數者，為陰虛。
治療以理氣化痰，消瘦散結為基本治則。癭腫質地較硬及有結節者，配合活血化瘀；鬱陰傷而表現陰虛火旺者，以滋陰降火為主。
三、證治分類
1．氣鬱痰阻
頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情偉隨情志波動，苔薄白，脈弦。
證機概要：氣機鬱滯，痰濁壅阻。
治法：理氣舒鬱，化痰消瘦。
代表方：四海舒鬱丸。本方功能理氣解鬱，化痰軟堅，消瘦散結；適用於癭病早期由痰氣鬱結所致者。
常用藥：昆布、海帶，海藻．海螵蛸、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅，消癭散結；鬱金、青木香、青陳皮疏肝理氣。
肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡，枳殼，香附，延胡索、川棟子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子，木蝴蝶，射干利咽消腫。
2．痰結血瘀
頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，胸悶，納差，舌質暗或
證機概要：痰濁內結，瘀血阻滯
治法：理氣化痰，活血祛瘀
代表方：海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養血活血，適用於氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。
常用藥：海藻，昆布、海帶化痰軟堅，消瘦散結；青皮、陳皮、半夏．膽南星、浙01母，連翹、甘草理氣化痰散結；當歸，赤芍，川芎，丹參養血活血。
胸悶不舒加鬱金，香附，枳殼理氣開鬱；鬱久化火而見煩熱、舌紅苔黃·，脈數者，加夏枯草，丹皮，玄參、梔子；納差、便溏者，加白朮、茯苓、山藥健脾益氣；紹塊較硬或有結節者，可酌加黃藥子、三稜，莪術、露蜂房，殭蠶，穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結的作用；若結塊堅硬且不可移者，可酌加土01母，莪術，山慈菇，天葵子．半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡，解毒消腫。本型多由氣鬱痰阻證發展而來，一般需較長時間服薊，方可取效。
3．肝火旺盛
頸前喉結兩旁輕度或中度腫大突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球舌質紅，苔薄黃，脈弦數。
證機概要：肝氣壅結，氣鬱化火
治法：清肝洩火，消瘦敵結。
代表方：梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用於肝鬱化火之癭病；瘰丸清熱化痰，軟堅散結，適用於痰結化熱之瘦病。
常用藥：柴胡疏肝解鬱；梔子，丹皮清洩肝火；當歸養血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣。浙貝母化痰軟堅散結；玄叄滋陰降火。
肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數者，可加龍膽草，黃芩、青黛、夏拈草；手指顫抖者，加十；決明、鉤藤，白蒺藜、天麻平肝熄風；兼見胃熱內盛而見多食易飢者，加生石膏，知母；火鬱傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數等症者，可用二冬湯合
消瘰丸加減，
4．心肝陰虛
頸前喉結兩旁結塊或大或小，質軟，病起較緩，眼乾，目眩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫佔體顫動，倦怠乏力，舌質紅，苔少或無苔，脈弦細數
證機概要：氣火內結，心肝之陰耗傷。
冶法：滋陰降火，寧心柔肝
代表方：天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用於心陰虧虛為主者；一貫煎養陰疏肝，適用於肝陰虧虛兼肝氣鬱結者。
常用藥：以生地，沙參、玄參，麥冬，天冬養陰清熱；人參，茯苓益氣寧心；當歸，枸杞子養肝補血；丹參，酸棗仁、柏子仁、五味子，遠志養心安神；川棟子疏肝理氣：
虛風內動，於指及舌體顫抖者，加鉤藤．白蒺藜．鱉甲、白芍；脾胃運化失調致大便稀溏，便次增加者，加白朮、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴，腰痠膝軟者，酌加龜板、桑寄生，牛膝、女貞子；病久正氣傷耗，精血不足，而見消瘦乏力，婦女月經量少或經閉，男子陽痿者，可酌加黃芪，太子參、山架萸，熟地，枸杞子、制首烏等。
[預防調護]
因水土失宜所致者．應注意飲食調攝，在容易發生癭病的地區，可經常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽巾加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)?患者應保持精神愉快，防止情志內傷。在病程中，要密切觀察癭腫的形態、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化：如癭腫經冶不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變；
[結 語]
癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特徵，主要由情志內傷，飲食及水土失宜引
起，並與體質有密切關係。氣滯，痰凝，血瘀壅結頸前是癭病的基本病理。臨床常見證型有氣滯痰阻，痰結血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種，以上四種證候之間常發生轉化，氣鬱痰阻證可進一步發展為痰結血瘀證，氣鬱化火則形成肝火旺盛證，火旺日久傷陰則為心肝陰虛證：在病變發生發展過程中，火旺及陰虛常相兼出現。對於前兩種證候的癭病，治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消瘦散結為主；對後兩種證候的癭病，則應重在滋陰降火!對本病的預防應防止情志內傷並注意飲食凋攝。
[臨證備要]
1．癭病與現代醫學的甲狀腺疾病有關，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本節辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺並不腫大，但表現為肝火亢盛證，後期表現為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。
2．癭病的病變是一個動態變化的過程，隨著病機的轉化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應根據不同的病機施以相應的治法及用藥。如火盛，宜清熱洩火，藥用丹皮，梔子，生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結，藥用海藻，昆布、浙貝母，海蛤殼、陳皮，半夏、茯苓，制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸，赤芍，川芎、桃仁，三稜、莪術、丹參，炮山甲等。本病後期，多出現由實轉虛，如陰傷，宜養陰生津，藥用生地，元參、麥冬。天冬、沙參，白芍、五味子，石蝌等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參，白朮、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪，太子參，麥冬、五味子，黃精、玉竹、女貞子等。
3．癭病早期出現眼突者，證屬肝火痰氣凝結，應治以化痰散結，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣，菊花、青葙子，蒲公英、石決明。後期出現眼突者，為脈絡澀滯，瘀血內阻所致，應治以活血散瘀，益氣養陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪，枸杞子、谷精草等。
4．中醫學的許多消癭散結的藥物，如四海舒鬱丸中的海帶、海藻，海螵蛸、海蛤殼等藥物的含碘量都較高，臨證時須注意，若患者確係碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進之症，則使用時需慎重。
5．黃藥子具有消癭散結，涼血降火之功效，治療痰結血瘀證和肝火旺盛證時可配合應用，但黃藥子有小毒，長期服用對肝臟損害較大，必須慎用，用量一般不宜超過10克。
6．治療本病時應針對不同的證候選擇適當的療程。若癭腫小，質軟，病程短，治療及寸者，多可治癒。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬，移動性差，而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能。肝火旺盛及心肝陰虛的患者，療效較好，多數可在短期中迅速緩解。陰虛火旺症狀較甚，病情危重時，需中西醫結合進行治療。
[醫案選讀]
病案一
趙某，36歲，1974年9月初診
主訴甲狀腺右側有一鴿蛋大小的腫塊，按之質偏硬，表面光滑，診斷為甲狀腺腺瘤，需手術治療。因有顧慮而宋我院要求中藥治歹
診查：經常低熱不退，精神疲憊，心情急躁，動輒煩躁易怒，宋腹脹腹痛，腰際酸楚。苔薄膩，脈細弦。
辨證：證屬肝氣鬱結化火，灼傷津液，痰火膠結致成腫核。
治法：治用海藻五壺湯和內消瘰癧丸加減。
處方：夏枯草24g，昆布24臥海藻12g，水紅花子12g，生黃芪12臥玄參12g，煅牡蠣24小象貝母3g，炒白朮9g，香附12g，天龍2條。7劑。
二診：服上方藥後腫塊未見改變，動輒煩躁易怒，顴紅肢麻。苔薄，脈弦。法以消腫軟
堅化痰，佐以滋陰降火。原方加丹皮10g，六味地黃丸12g(分吞)。7劑。
三診：藥後腫快稍有柔軟， 胃納較佳。苔薄，脈弦。仍宗上法加減。原方加橘皮葉各6g，苦桔梗6小減去炒白朮。14劑。
四診：藥後煩躁易怒，顴紅肢麻均有好轉，腫塊也稍有縮小。前方見效，再宗上意治之。原方加黃藥子12g，去香附。14劑。
五診：患者低熱已退，甲狀腺右側腫塊明顯縮小，惟睡眠不熟。苔薄，脈弦。前方既
效，毋庸改弦易轍。原方加茯苓12g，夜交藤24g。14劑，
嗣後患者以原方續服藥二十餘劑，至1974年12月複診寸腫塊基本消失、隨訪3年
體健康，甲狀腺腺瘤一直沒有復發。
(董建華等主編．中國現代名中醫醫案精華·錢伯文醫案北京出版社．1990)
病案二
張某，女，37歲。初診：1975年2月17日。
主訴：病員於1974年10月發現頸前正中隆起，並有心累心跳症狀，心率每分鐘110次左右，出汗甚多，兩手發顫，食量增大，但體重反而下降。經某醫院進行甲狀腺吸13’碘功能試驗，吸碘功能為76％，確診為甲狀腺機能亢進。經過一段時間治療，心率已控制在每分鐘80—90次，出汗，多食情況亦有所改善，但頸前正中部位突起更甚，約有雞蛋大，中微凹陷，皮色如常，頭部和足部有明顯浮腫，性急易怒， 口乾少津，體倦乏力，易患感冒。以後輾轉求醫，均未見好轉，經人介紹來我處求診。
診查：診得脈象弦細，舌質暗紅無苔。
治法：宜暫從開鬱凋肝：軟堅消瘦議治，待邪氣稍減，再議扶正之法。處方：刺蒺藜12小丹皮9g，枳殼9g，白芍12g，青皮9g，鬱金9g，花粉12小牡蠣12g，浙貝母9小夏枯草15g，玄參9g，甘草3g。
上方加減續服藥三十餘劑，頸下包塊已開始縮小，性急易怒情況亦有改善。口中仍覺乾燥，兩手有麻木感。脈象不弦而細，並有短暫間歇，時發心累，肢體睏倦。病員於1969年曾患腎盂腎炎， 目前尚有水腫，腰痛情況。看來胸中鬱結稍疏，理應扶正為主。證屬心腎氣陰兩虧之象，故用六味地黃丸合生脈散，加消瘰藥。
處方：生地9g，丹皮9g，菟絲子12g，茯苓9g，澤瀉9g9g，黨參9g，麥冬9g，五味子6g，山藥12，牡蠣12g，浙貝母9g，玄參9g。
—上方加減續服藥八十餘劑，頸下包塊已全部消散，水腫亦有消退，眠食俱住，精神轉旺，體重增加。11月初經某醫院複查，吸碘功能由76％下降到30％。 目前只是在勞動後尚覺腰部脹痛，腳部尚有微腫，要求續服中藥以鞏固之。
處方：黨參12g，白朮9g，茯苓9g，熟地12g，棗皮9g，澤瀉9g，山藥12g，丹皮9g，
補骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
續服上方藥多劑，情況巳基本正常。偶因它病米診，始終未見反覆。隨訪至1977年1月，均一直堅持全天工作：
(董建華等主編．中國現代名中醫醫案精華·李斯熾醫案．北京出版社．1990)
[文獻摘要]
《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，·沙隨氣人於脈，搏頸下而哎之；初作與癭核相似，而當頸下也，皮寬不急，垂槌槌然是也。恚氣結成癭者，但垂核槌槌無脈也?飲沙水成癭者，有核癟瘟無根，浮動在皮中”。
《肘後臺秘要·癭病方》：“癭病者，始作與癭核相似，其癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也。”
《儒門事親·癭》：“夫癭囊腫悶，稽叔夜《養生淪》雲用人參化癭丹，服之則消也。又以海帶．海藻、昆布三味水甕中，常食亦消矣。”
第九節 瘧疾
瘧疾是感受瘧邪引起的以寒戰、壯熱、頭痛本病常發牛於夏秋季節，但其它季節亦可發生，
疾
頸如險而癭，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之於
汗出，休作有時為臨床特徵的——類疾病：
我國人民對瘧疾的認識甚早，遠在殷虛甲骨義中就有“瘧”字的記載，而瘧疾之名，則首見於《內經》，《內經》對其病因．證候、治法作了詳細的討論：《素問·瘧淪》指出瘧疾的病因是“瘧氣”，“夫瘧氣者，並於陽則陽勝，並於陰則陰勝，陰勝則寒，陽勝則熱”，該篇還描述了瘧疾發作的典型症狀：“瘧之始發也，先起於毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內外皆熱，頭痛如破，渴欲飲水”。在治療時機選擇上，《素間·刺瘧》提出：“凡治瘧，先發如食頃，乃可以治，過之則失時也”。早在們申農本草經》就明確記載常山及蜀漆有治瘧的功效。《金匱要略·瘧病脈證並治》篇闡述了癉瘧、溫瘧，牝瘧等各種不同類型瘧疾的辨證淪治，並指出瘧久不愈，可以形成痞塊，稱為“瘧母”，其所列之鱉甲煎丸至今仍為臨床所習用、
晉代《肘後急方·治寒熱諸瘧》認為其病因是感受山嵐瘴毒之氣，並明確提出青蒿為治瘧要藥。隋代《諸病源候淪》提出間日瘧和勞瘧病名。該書《勞瘧候》指出： “凡瘧積久不瘥者，則表裡俱虛，客邪未散，真氣不復，故疾雖暫間，小勞便發”，《備急幹金要方》除制定以常山、蜀漆為主藥的截瘧諸方外，還用馬鞭草治瘧。宋代《三因極一病證方淪·瘧病不下篇 各論 第四章 肝膽病證
夫幼相若，若染時行，變成寒熱，名曰疫
明·張景嶽進一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致，而非痰食引起。《質疑錄·論無痰作瘧》說：“瘧邪隨人身之衛氣出入，故有遲早、一日、間日之發，而非痰之可以為瘧也”。其治療多用柴胡等和解法。吳有性在所著《溫疫論》中制定“達原飲”，用檳榔、厚朴、草果等“使邪氣潰散，速離募原”。
近年來，對瘧疾有關的理，法、方、藥進行了系統的發掘整理和臨床研究，從而使中醫關於瘧疾的理淪更為充實和豐富。在瘧疾的防治工作中，開展了關於青蒿素治療瘧疾的研究，證實其作用效果優於氯喹，這一科研成果，顯示和發揚了中醫治療瘧疾的優勢。
本節討論內容主要是西醫學中的瘧疾。至於非感受“瘧邪”而表現為寒熱往來，似瘧非瘧的類瘧疾患，如迴歸熱、黑熱病、病毒性感染以及部分血液系統疾病等，亦可參照本節辨治，但在辨病診斷上應加以鑑別。
[病因病機]
一、病因
本病的發生，主要是感受“瘧邪”，但其發病與正虛抗邪能力下降有關，誘發因素則與外感風寒，暑溼，飲食勞倦有關，其中尤以暑溼誘發為最多。夏秋暑溼當令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致病。因飲食所傷，脾胃受損，痰溼內生；或起居失宜，勞倦太過，元氣耗傷，營衛空虛，瘧邪乘襲，即可發病。
二、病機瘧疾的病位總屬少陽，故歷來有“瘧不離少陽”之說。感邪之後，邪伏半表半里
營衛之間，邪正交爭，則瘧病發作；瘧邪伏藏，則發作休止。發作時，邪入與營陰相爭，衛陽一時不能外達，則毛孔收縮，肌膚粟起而惡寒；其後，邪出與衛陽相搏，熱盛於肌表，故又轉為高熱；迨正勝邪卻，則瘧邪伏藏，不與營衛相搏，汗出熱退，症狀解除。至於休作時間的長短，與瘧邪伏藏的深淺有一定關係，如每日發、間日發者，邪留尚淺；三日發者，則邪留較深。
由於感受時邪不一，或體質有所差異，可表現不同的病理變化。一般以寒熱休作有時的正瘧，臨床最為多見。如素體陽虛寒盛，或感受寒溼誘發，則表現為寒多熱少的寒瘧或但寒不熱之“牝瘧”。素體陽熱偏盛，或感受暑熱誘發，多表現為熱多寒少之溫瘧。因感受山嵐瘴毒之氣而發者為瘴瘧，可以出現神昏譫語，痙厥等危重症狀，甚至發生內閉外脫的嚴重後果。若疫毒熱邪深重，內陷心肝，則為熱瘴；因溼濁矇蔽心神者，則為冷瘴。
本病總因感受瘧邪所致，故病理性質以邪實為主。但瘧邪久留，屢發不已，氣血耗傷，不時寒熱，可成為遇勞即發的勞瘧。或久瘧不愈，氣血瘀滯，痰濁凝結，壅阻於左脅下而形成瘧母。且常兼有氣血虧虛之象，表現為邪實正虛。340 ·中醫內科學
[診查要點]
一、診斷依據
1．發作時寒戰，高熱，汗出熱退，每日或隔日或三日發作一次，伴有頭痛身楚，噁心嘔吐等症。
2．多發於夏秋季節和流行地區，或輸入過瘧疾患者的血液，反覆發作後可出現脾臟腫
二、病證鑑別
亞．瘧疾與風溫發熱
風溫初起，邪在衛分寸，可見寒戰發熱，多伴有咳嗽氣急、胸痛等肺系症狀；瘧疾則以寒熱往來，汗出熱退，休作有時為特徵，無肺系症狀。在發病季節上，風溫多見於冬春，瘧
疾常發於夏秋。
2．瘧疾與淋證發熱
淋證初起，溼熱蘊蒸，邪正相搏，亦常見寒戰發熱，酸脹疼痛等症，可與瘧疾作鑑別。
3．寒瘧、溫瘧和瘴瘧
但多兼小便頻急，滴瀝刺痛，腰部
．瘧發寒重熱輕，或但寒不熱者，為偏於寒盛，屬於寒瘧；熱重寒輕，或但熱不寒者，為偏於熱盛，屬於溫瘧；如高熱不退，頭痛甚則出現驚厥，抽搐，頸項強直，昏迷等症，為邪人心肝的危重症，多屬疫瘧(瘴瘧)。
三、相關檢查
典型瘧疾發作時，血液塗片或骨髓片可找到瘧原蟲，血白細胞總數正常或偏低。如果周圍血象白細胞總數升高，血尿和腦脊液中發現迴歸熱病原體，有助於迴歸熱的診斷。周圍血象全血細胞減少，骨髓或腫大的淋巴結穿刺液作塗片染色找到利杜體有助於黑熱病的診斷。血白細胞總數及中性粒細胞均顯著增加，痰直接塗片可見致病細菌，x線檢查可見肺病炎症徵象，有助於細菌性肺炎的診斷。尿常規及中段尿檢查，鏡下每高倍視野白細胞在5個以上，或見白細胞管型，血白細胞總數及中性粒細胞增加，尿培養菌落計數大於10‘／m1有助於泌尿系感染的診斷。
[辨證論治]
一、辨證要點
瘧疾的辨證應根據病情的輕重，寒熱的偏盛，正氣的盛衰及病程的久暫，區分正瘧、寒瘧、瘴瘧、勞瘧的不同。
下篇 各論 第四章 肝膽病證
瘧疾的治療以祛邪截瘧為基本治則，區別寒與熱的偏盛進行處理。如溫瘧兼清，寒瘧兼溫，瘴瘧宜解毒除瘴，勞瘧則以扶正為主，佐以截瘧。如屬瘧母，又當祛瘀化痰軟堅。
三、證治分類
1．正瘧
發作症狀比較典型，常先有呵欠乏力，繼則寒戰鼓頷，寒罷則內外皆熱，頭痛面赤，口渴引飲，終則遍身汗出，熱退身涼，每日或間一二日發作一次，寒熱休作有時，舌紅，苔薄白或黃膩，脈弦。
證機概要：瘧邪伏於少陽，與營衛相搏，正邪交爭。
冶法：祛邪截瘧，和解表裡。
代表方：柴胡截瘧飲或截瘧七寶飲加減。兩方均有祛邪截瘧作用。但前方兼能和解表裡，導邪外出，主治瘧疾寒熱往來，休作有時；後方偏重化痰散結，理氣和中，用於瘧疾痰溼困中，噁心較著，舌苔濁膩者。
常用藥：柴胡、黃芩和解少陽；常山，草果，檳榔、半夏化痰截瘧；生薑，紅棗調和營衛，兼顧胃氣。
痰溼偏重，胸悶腹脹，舌苔白膩，酌加厚朴、蒼朮、陳皮；煩渴，苔黃，脈弦數者，去生薑、大棗，加石膏、花粉清熱生津，
2．溫瘧
發作時熱多寒少，汗出不暢，頭痛，骨節痠痛，口渴引飲，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數。
證機概要：陽熱素盛，瘧邪與營衛相搏，熱熾於裡。
治法：清熱解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝湯或白虎加人參湯加減。兩方均系白虎湯加味而成，具有清熱祛邪
作用。但前方兼有疏表散寒作用，適用於溫瘧而有外邪束表，骨節痠痛者；後方加人參益氣生津，適用於溫瘧熱勢較盛，津氣兩傷，熱多寒少，或但熱不寒者。
常用藥：生石膏、知母、黃芩清洩邪熱；柴胡、青蒿，桂枝和解疏表；常山截瘧祛邪。
表邪已解，裡熱較盛，發熱，汗多，無骨節痠痛者，去桂枝；熱勢較盛而氣津兩傷者，去桂枝，加人參、北沙參；津傷較著，口渴引飲者，酌加生地，麥冬，石創、玉竹。
3．寒瘧
發作時熱少寒多，口不渴，胸悶脘痞，神疲體倦，舌苔白膩，脈弦。
證機概要：素體陽虛，瘧邪入侵，寒溼內盛。
治法：和解表裡，溫陽達邪。
代表方：柴胡桂枝幹薑湯合截瘧七寶飲加減。前方功能和解表裡，溫陽達邪，用於寒多熱少或但寒不熱之寒瘧。後方具有截瘧化痰，運脾和胃作用，用於痰溼偏盛之瘧疾。
常用藥：柴胡，黃芩和解少陽；桂枝、乾薑、甘草溫陽達邪；常山、草果、檳榔、厚朴，青皮、陳皮散寒燥溼，化痰截瘧。
但寒不熱者，去黃芩苦寒之品；寒鬱日久化熱，心煩口乾，去桂枝、草果，加石膏，知母。
4．瘴瘧(1)熱瘴熱甚寒微，或壯熱不寒，頭痛，肢體煩疼，面紅目赤，胸悶嘔吐，煩渴飲冷小便熱赤，甚至神昏譫語，舌質紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數或弦數。證機概要：瘴毒內盛，熱邪內陷心包。治法：解毒除瘴，清熱保津。 ；
大便秘
代表方：清瘴湯加減。本方清熱解毒，除瘴截瘧，用於熱瘴熱甚寒微或壯熱不寒者。
常用藥：黃芩，黃連、知母，銀花、柴胡清熱解毒除瘴；常山、青蒿截瘧祛邪；半夏，竹茹和胃化痰；碧玉散清利溼熱。
壯熱煩渴者去半夏，加生石膏清熱瀉火；熱盛津傷，口渴心煩，舌乾紅少津者，酌加生地、玄參、石斛、玉竹；神昏痙厥，高熱不退者，急用紫雪丹清心開竅。
(2)冷瘴
寒甚熱微，或但寒不熱，或嘔吐腹瀉：弦。
證機概要：瘴毒內盛，溼濁矇蔽心竅。
治法：解毒除瘴，芳化溼濁。
甚則嗜睡不語，神志昏蒙，舌苔厚膩色白，
代表方：加味不換金正氣散。本方燥溼化濁，除瘴截瘧，用於冷瘴見有寒甚熱微或但寒不熱、嘔吐腹瀉者。
常用藥：蒼朮、厚朴、陳皮、藿香、半夏、佩蘭、荷葉燥溼化濁，健脾理氣；檳榔、草果截瘧除溼；菖蒲豁痰宣竅。 ·
嗜睡昏蒙者，可加服蘇合香丸芳香開竅；若嘔吐較著，可吞服玉樞丹以闢穢和中止
口區。
5．勞瘧
瘧疾遷延日久，每遇勞累輒易發作納少自汗，舌質淡，脈細弱。
證機概要：瘧邪久留，氣血耗傷。
治法：益氣養血，扶正祛邪。
發時寒熱較輕，面色萎黃，倦怠乏力，短氣懶言，
用於氣血虧虛，久瘧不已，面色萎黃，倦怠
常用藥：何首鳥、人參、白朮、當歸、白芍補益氣血；陳皮理氣和中；生薑，紅棗調和營衛；青蒿、常山祛邪截瘧。
氣虛較著，倦怠自汗者，可加黃芪、浮小麥；偏於陰虛，下午或夜晚見低熱，舌質紅絳者，加生地、鱉甲、白薇；如胸悶脘痞，大便稀溏，舌苔濁膩者，去首烏，加姜半夏，草果芳化溼濁。下篇 各淪 第四章 肝膽病證·
此外，久瘧不愈，痰濁瘀血互結，左脅下形成痞塊，此即《金匱要略》所稱之瘧母。治宜軟堅散結，祛瘀化痰，方用鱉甲煎丸。兼有氣血虧虛者，配合八珍湯或十全大補湯，以扶正祛邪。
[預防調護]
本病為蚊蟲傳播，故應加強滅蚊、防蚊措施。瘧疾發作期應臥床休息。寒戰時加蓋衣被，注意保暖，多飲熱開水；發熱時減去衣被。如高熱不退，可予冷敷，或針刺合谷÷曲池等穴。瘴瘧神志昏迷者，應加強護理，注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志變化，予以適當處理。汗出後用溫水擦身，換去溼衣，避免吹風。服藥宜在瘧發前2小時，發作時不宜服藥或進食。飲食以易於消化、富有營養之流質或半流質為宜。久瘧要注意休息，加強飲食調補，如多進食瘦肉、豬肝、桂圓、紅棗等。有瘧母者，可食用甲魚滋陰軟堅，有助於痞塊的消散。
[結 語]
瘧疾是以寒戰、壯熱、頭痛、汗出、休作有時為臨床特徵的疾病。病因為感受瘧邪，並與正虛有關。病機多為瘧邪伏於半表半里，邪正相爭，則寒熱發作；正勝邪卻，則寒熱休止。其臨床表現，若寒熱休作有時者為正瘧；熱多寒少或但熱不寒屬溫瘧；寒多熱少或但寒不熱屬寒瘧；瘴毒內盛，病勢嚴重，多伴神志障礙者屬瘴瘧；瘧邪久留，耗傷氣血，遇勞即發者為勞瘧；瘧久不愈，血瘀痰凝，結於脅下，則為瘧母。
治療原則為祛邪截瘧，並根據瘧疾的不同證候論治。如溫瘧兼清；寒瘧兼溫；瘴瘧宜解毒除瘴；勞瘧則以扶正為主，佐以截瘧；如屬瘧母，又當祛瘀化痰，軟堅散結。
[臨證備要]
1．瘧邪伏藏於半表半里，屬少陽經脈部位，故歷來有“瘧不離少陽”之說。在治療上，一般多使用柴胡之劑，但必須辨證，不能見到瘧疾一概使用之，臨床應掌握寒熱往來的症狀特點使用為宜。
2．瘧疾的治療可在辨證的基礎上選加截瘧藥物，常用的如常山、青蒿、檳榔、馬鞭草、豬薟草、烏梅等。此外，服藥時間一般以瘧發前2小時為宜。若在瘧發之際服藥，容易發生
嘔吐不適，且難以控制發作。
3．瘴瘧來勢兇猛，病情險惡，治療宜重視解毒除瘴。如出現神昏譫語，痙厥抽風等嚴重症狀時，宜早投清心開竅藥物，必要時進行中西醫結合治療。
[醫案選讀] 中醫內科學
潞黨參一錢五分，柴胡八分，生甘草六分，仙半夏二錢，川桂枝六分，熟附片一錢，炙鱉甲四錢，青蒿梗一錢五分，鹿角霜三錢，茯苓三錢，陳皮一錢，焦谷芽四錢，生薑二片，紅棗四枚。
二診 前方服六劑，寒熱即止，接服六君子湯，加草果，姜、棗。
(武進縣醫學會編．丁甘仁醫案·瘧疾案。江蘇科學技術出版社．1988)
病案二
陳某，女，34歲，寒熱l周，每日下午先寒戰，後高熱，至夜汗出熱衰，胸悶，嘔吐
痰涎，頭痛，口千而黏，喜熱飲而飲不多，大便溏，舌苔黏膩，脈濡數。查血塗片，找到間日瘧原蟲。瘧邪踞於少陽，痰溼內蘊，治以和解截瘧，仿小柴胡湯、截瘧七寶飲加減。
處方：柴胡、炒常山、檳榔、青蒿、法半夏各9g，知母、黃芩各6g，草果3g，青皮、烏梅各4．5g，川桂枝3g，生薑1片。
一日服2劑，翌日瘧仍作，但自覺寒熱減輕，繼服即不再發，7天后複查，瘧原蟲陰
(江蘇新醫學院中醫內科教研組編．中醫內科學·瘧疾．江蘇人民出版社．1977)[文獻摘要]
《素問·金匱真言論》：“秋善病風瘧。”《素問·瘧淪》：“夫風之與瘧也，相似同類，而風獨常在，瘧得有時而休者，何也?岐伯風氣獨留其處，故常在；瘧氣隨經絡沉以內薄，故衛氣應乃作。”《金匱要略·瘧病脈證並治》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎
加桂枝湯主之。”“瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。”
《普濟方·諸瘧門》“勞瘧者，以久瘧不瘥，氣血俱虛，故雖間歇，勞動則發，故謂之勞瘧。邪氣日深，真氣愈耗，表裡既虛，故食減肌瘦，色悴力劣，而寒熱如故也。”
《醫學綱目·瘧寒熱》：“衛與邪相併，則病作；與邪相離，則病休。其並於陰則寒，並於陽則熱；離於陰則寒已，離於陽則熱已。至次日又集而併合，則復病也。”
《景嶽全書·瘴氣》：“人謂嶺南水泉草木地氣之毒，故凡往來嶺南之人及宦而至者，無不病瘴而至危殆者也。又謂土人生長其間，與水土之氣相習，外人人南必一病，但有輕重之異。若從而與之俱化，則免矣。”
《症因脈治·瘧疾總論》： “瘴瘧之症，瘧發之寸，神識昏迷，狂妄多言，或聲音啞痦。”“瘴氣人人臟腑，血聚上焦，敗血瘀於心竅，毒涎聚於肝脾，則瘴毒瘧疾之症作矣。”
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