青年药政论坛(第17期)
主题：新形势下药品集中采购
地点：北京 江苏大厦
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随着医保支付改革的深入，DRGs作为一款医疗控费和管理工具备受各大医院推崇，以DRG为驱动的病组管理模式，使各医院病房护理工作也面临了新挑战：如何适应科室工作模式调整，如何开展护理成本控制，如何配合抓好病案首页质量等。本文以某三级医院病房护理DRGs改革为例，分析总结该院运用DRGs后对病房护理工作的改变和影响。
在病房护理中，引入DRG病组管理理念
第一，梳理科室收治患者DRG病组情况，根据80/20法则，明确重点病组，针对性安排护理工作，强化了与疾病特点的结合。
具体做法有：
（1）明确重点病组
从肿瘤科2015年新农合病例涉及的57个DRG病组中，根据出院病例数占比，明确重点DRG病组12个。这12个DRG病组，仅占57个DRG病组的21%，但其出院病例数占科室新农合全部出院病例数的80%。见表1。
（2）修订临床路径
12个重点DRG病组均为可以择期诊治的病组，比较适合实施临床路径管理。其中，有7个DRG病组次均费用高于支付标准，即出现亏损，为此，科室医护骨干共同讨论修订了临床路径。同时，护理团队对12个重点DRG病组制定了临床护理路径。
（3）关注合并症与伴随症
12个重点DRG病组中，仅1个DRG病组没有合并症与伴随症，因此，护理中除关注肿瘤诊断治疗护理外，还要关注合并症与伴随症护理，同时有预见性地做好危重患者护理工作。
第二，由于可以通过入院信息进行DRG预分组，故根据DRG病组信息，简化了与疾病特点结合安排护理工作的过程。
具体做法有：
（1）根据DRG病组制定护理计划
DRG分组规则兼顾疾病诊断、疾病治疗和患者个体特征3方面信息，根据DRG病组制定护理计划，相比仅按照疾病诊断制定护理计划，更加全面、周到。
（2）根据DRG病组权重值，合理安排护理人员
各DRG病组的权重值直接反映医疗资源消耗情况，同时间接反映该组疾病诊治技术难度。因此，可以根据DRG病组权重值，安排相应能级的护理人员担任责任护士。
根据DRG病组，调整科室运营模式
根据按DRG付费改革政策要求，本着提高运营效率与效益的原则，调整了部分DRG病组运营模式，推进了肿瘤化疗日间病房和肿瘤临终关怀病房工作。
（1）日间病房
以肿瘤化疗日间病房工作为核心，利用门诊资源和信息化支持完成化疗前的辅助检查，利用医疗联合体资源完成化疗后的短期观察和长期照顾。通过这些资源的有效利用，降低了肿瘤内科病房的运营成本，提高了工作效率。
在实践中，科室护理团队配合医疗制定了肿瘤化疗日间病房临床护理路径，在出入院服务、病情评估、健康宣教、出院随访、心理舒缓等方面形成了标准化护理。
（2）临终关怀病房
临终关怀病房集合了无痛病房、舒缓照顾和叙事医学等体现医学人文的医疗技术，可以帮助肿瘤终末期患者有尊严地、有家属陪伴地度过人生的最后阶段。对于城市远郊区域医疗中心而言，肿瘤终末期患者的临终关怀病房服务有较大市场需求。这项工作既可以充分利用日间病房节约资源，又可以为年龄较长的护理人员提供新的职业发展方向，同时还给医院带来了特需服务收入。
在实践中，科室护理团队全员接受叙事医学培训，选派年龄较长的护理人员学习无痛病房规范、临终关怀技术，调整床位设置，开设临终关怀病房；医院配套修订了床位使用率、特需病房等绩效考核制度，鼓励科室调整运营模式。
选择适宜静脉输液技术
静脉输液药物治疗是肿瘤内科最重要的治疗手段之一。基于肿瘤内科患者的特殊性、静脉输液技术的专业性以及静脉输液护理成本控制的复杂性，科室护理团队采取了以下措施：
（1）根据患者个体特点，选择静脉输液技术。
例如：对病情稳定需要长期化疗患者，采用静脉输液港或PICC技术；在抢救患者时，需要开通多个静脉通路，可以选用单次静脉输液通道技术。
（2）根据患者群体特殊性和控制成本复杂性，选择静脉输液各类耗材品种。
（3）建立静脉输液耗材登记制度，减少浪费。
（4）定期进行静脉输液各类耗材的数据分析，总结各类耗材品种的经济性、采用静脉输液技术的适宜性以及是否存在浪费现象等。
配合抓好病案首页质量管理工作
病案首页信息是DRG分组的最重要的依据，也是按DRG病组付费的最重要的依据。病案首页信息中，诊断信息与手术治疗信息是最专业、最核心的部分，医师填写时容易忽略护理诊断（如压疮或跌倒）和护理操作（如PICC），需要责任护士与主治医师加强沟通。
患者一般情况和基本就诊信息包含患者身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用（如ICU和呼吸机）、患者转归和护理级别等，责任护士由于熟悉患者及其就诊过程，是最好的复核人员；医疗费用信息部分大多由医院医嘱信息系统导入，在医疗费用38项分类中，责任护士应关注并核对与护理相关的6类费用信息，即护理费、护理治疗费、监护及辅助呼吸费、治疗用一次性医用材料费、床位费和输氧费等。
（2）建立病案首页督导组
为了保证DRGs病组付费改革顺利运行，严格的病案首页督导必不可少。督导组根据医院报告的电子病案首页信息进行筛选，选取存疑病例从医院信息系统和纸质病案信息两方面进行核实。这就要求护理人员使用护理信息系统和书写护理病历时，认真核对信息，尤其是与病案首页相关的信息，避免出现病历未记载或信息不一致现象。这也成为护理文书设计与质控检查的新的关注点。
运用DRGs进行病房护理改革的成效及建议
支付方式改革会带来医疗服务供给改变，也会带来各方利益调整。科室病例按DRG病组付费运营情况提示，医疗服务供给发生了改变，见表2。
2016年与2015年相比，病例组合指数（CMI）提高0.03，说明收治患者疾病诊治技术难度提高；次均费用虽然有所增加，但对照11家同级别医院病例同DRG病组均费，由高91元变为低568元，说明次均费用增长幅度低于同级别医院水平；次均费用对照新农合按DRG病组付费支付标准，由有亏损变为持平，说明次均费用增加仅是因为病组结构调整，同一DRG病组均费有所降低。
虽然通过科室人员努力，医疗服务供给改变，促使运营情况趋好，但面对按DRG病组付费改革，病房护理管理仍有很多困惑。对此，医保管理部门需要积极关注并出台相关政策，以确保DRGs改革成效。
（1）控费时，需考虑患者对医疗服务的自主选择
本次按DRG病组付费改革政策是“全病组、全费用”，具体而言，就是即便患者愿意自费使用某些项目，住院总费用也不能超过支付标准。从基本医疗保险费用控制与减轻新农合患者疾病负担角度看，是有益的。但从少数经济条件较好的患者角度看，可能限制了其选择更优医疗服务的机会。目前，按DRG病组付费改革尚未和补充型商业医疗保险衔接，且本地区的补充型商业医疗保险均采用团购形式，零散的患者无法购买，建议在政策修订时可以考虑。
（2）医保付费改革与其他医疗相关政策需同步
本次按DRG病组付费改革政策是“承认现状、结余留用、结构调整”，具体而言，就是既不考虑当前医疗服务价格体系存在的结构不合理，也不考虑不合理的医疗服务供给，仅按照当前的医疗服务费用水平进行支付；通过“结余留用”政策，调动医院管理者和医务人员的积极性，控制医疗服务成本；经过一段时间的医疗服务费用的“结构调整”，为医疗服务价格调整提供数据支持。
在实践中，医护人员均担心费用控制到位后，政策部门对医疗服务价格调整没有及时跟进。而其他政策仍在持续，故医护人员积极性不能充分发挥。这需要政策部门尽快出台中长期政策和配套政策，进一步巩固与扩大改革效果。
（3）护理价格需调整以固化改革成效
在当前医疗服务价格体系中，护理人力成本是医院人力成本中最主要的部分之一，这部分成本显然是护理收入远不能弥补的。因此，实施按DRG病组付费改革后，预期通过“结余留用”弥补护理收支不平衡造成的亏损，进而提高护理人员待遇。
在实践中，由于护理行为多是遵照医嘱执行，能由护理人员主动发起的费用控制行为较少，仅能起到监督作用。医生的医疗行为，尤其在药品治疗和大型检查方面，还有改进空间。但由于其他因素牵制，医生团队也会有“医生控费，护士受益更多”的思想，医生团队通常是医院的领导团队，提高护理人员待遇的预期，仅靠医院内部调整很难达成，还需要通过护理价格调整固化改革成效。
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