2009年，葛文德（Atul Gawande）在《紐約客》上發表了長文《成本謎團》（The Cost Conundrum），分析了美國得克薩斯州一個小鎮的醫療數據，提出了一個宏大的問題：為什麼美國的醫療支出佔GDP比例在發達世界高居前列，但是人均壽命和健康狀況的排名卻墊底？換句話說，是什麼導致美國醫療行業的“價高質次”問題。
葛文德的這篇文章，引起了巴菲特的左右手芒格的注意。當年他讀完葛文德的文章，立刻寄給《紐約客》一張兩萬美元的支票，並附上一張便籤：“文章對社會太有價值，請葛文德教授收下這份小禮物。”這恐怕是前移動互聯網時代最大的點贊紅包了。《紐約客》把芒格的支票退了回去，芒格又加了一張兩萬美元的支票再寄回來。這次，葛文德收下了，把錢捐給了他在波士頓做外科醫生的醫院。
葛文德自從二十世紀90年代開始給《紐約客》寫專欄，從分享自己的從醫經歷開始，對醫療行業進行深入觀察，逐漸成為美國醫療業的“良心”和鼓吹醫改的先鋒。他的兩本書《清單革命》和《最好的告別》都有了中文版，可以說是對醫改的兩個癥結點的深挖。《清單革命》找到了醫療體系中問題的“二八分佈”，提出了非常有建設性的建議；而《最好的告別》則是給日益老齡化的福利國家指出了另一種可能。
如果你讀過《清單革命》和《最好的告別》，你會對葛文德對醫療行業面臨問題的探索和解決思路有所瞭解。他一直在探索，如何利用流程、如何找到醫療體系中的二八分佈，從而來提升效率、降低費用。
一
《清單革命》聚焦葛文德最熟悉的醫療領域——外科手術——葛文德本人在波士頓的一家醫院做外科手術醫生，也是哈佛醫學院的教授。手術是一項以主刀醫生為中心的活動，需要實習醫生、麻醉師和護士的協作。葛文德的數據分析發現，外科手術因為感染造成的意外最多，給病人帶來的損害也最大，當然也造成了醫療體系特別多的浪費。如果有什麼辦法來減少手術中的感染，就能大量減少意外，也大幅削減醫療開支。
葛文德的建議很簡單：醫院應該向航空業學習，在手術室裡面引入航空業使用了多年的清單體系。
在飛行變得更自動化之前，飛行駕駛艙裡至少有三四名成員：機長、副駕駛、機械師和通訊員。機長常常是說一不二的人物，有點像手術檯上的主刀醫生。飛行過程中很可能出現這樣那樣的問題，也需要對各種新問題迅速做出判斷，如果反應失當，結果將非常嚴重。出現複雜的緊急情況，需要機組的每個成員都參與應對，但是因為機長有權威，如果機長判斷失誤，而其他機組成員沒有能夠即時指出，很可能錯失應對時機。正是因為這兩種情況的存在——缺乏統一應對問題的流程，機長又過度專權——在幾十年前，掉飛機的幾率比現在要大得多。
航空業的對策是，引入清單，從起飛前的準備，到各種緊急狀況的應對，飛機制造商和航空公司編纂了詳細的清單。清單不僅僅為正常飛行和緊急情況處理引入了明確的流程，也重新建構了駕駛艙裡的權力場。清單處理的正確做法是正副駕駛中一人念清單，一人按照清單檢查儀器，如果機長出錯，副駕駛隨時可以糾正。雖然機長仍然是整個飛機的總負責人，但是清單革命強調了“流程準確”和“事實第一”，也給了機組中資歷比較淺的成員去“挑戰權威”的機會，逐漸改變了駕駛艙文化，鼓勵機組中每個參與者看到問題都敢於發聲。清單革命帶來的成效顯著，因為機組失誤操作造成的空難數量大幅下降，航空業的安全水平穩步提升。
美國很多醫院的手術室和清單革命前的駕駛艙類似：主刀醫生有絕對權威，說一不二。實習醫生和麻醉師都是助手，護士更像跟班，根本沒有說話的份。手術之所以感染高，一個很大的原因是主刀醫生自己消毒不完全。誰來檢查主刀醫生？葛文德認為，這應該是清單革命的突破點。讓主刀醫生按照清單消毒，讓護士有權力按照清單檢查主刀醫生是否完成消毒流程。不要小看這一項小小的改變，它帶來了巨大收效：不僅手術感染率大幅下降，護士第一次在手術室裡有了發言權。消毒流程清單的實施帶來最大的改變其實是手術室裡的權力場。護士作為參與者，當她們看到問題的時候，敢於向主刀醫生提出了。一旦經驗的權威讓位於事實的權威，手術室裡的錯誤率也隨之下降。
葛文德對貫徹流程與改變團隊協作權力場的思考，不僅應用於手術檯，《清單革命》被世界衛生組織採納，在全球推廣。
二
《最好的告別》（BeingMortal,我個人更傾向於翻譯成《終有一死》)則是葛文德對老齡化的思考。和《清單革命》一樣，同樣直指醫療體系的另一個成本很高效果卻引發很多爭議的領域，對罹患絕症老人的臨終關懷。
他算了一筆經濟賬：絕症患者延續生命的治療佔總醫療開支的比例不小，以美國為例，其25%的醫療費用用在5%的病人身上，而且都是在他們臨終的最後一年。科技的發展讓延續死亡變得容易得多，但是成本高昂：化療一個月12000美元，重症監護室（ICU）一天4000美元，一臺手術一小時7000美元……
相比儘可能延續生命的診療，美國和其他發達國家一樣，其實已經有了其他的選擇，也就是臨終安養院（Hospice）。臨終安養院有著完全不同的目標，關注的是臨終病人的生活質量，而不是不惜一切代價延長生命。已經有一些實驗證明，臨終安養院既能節約成本，又可能比不顧一切的治療更能延長生命。一項實驗發現，使用臨終安養服務的人相對於其他臨終病人去急診室的次數減少了一半，呆在ICU的時間減少了三分之二，總醫療成本下降了四分之一。而美國麻省一家醫院2010年的一項針對151名晚期肺癌的病人跟蹤調研發現，那些接受治標治療的病人比較早就停止了化療，也比較早開始使用臨終安養服務，在人生最後一段時間的病痛要少一些，而且存活時間相比堅持治療的人還要長25%。
葛文德對此有一段參禪悟道的體會：“只有當你不再努力活得更長的時候，你才能活得更久。”對此，他其實是有個人親身經歷的。葛文德的父親是第一代印度移民，也是一位老醫生，最後罹患肺癌的那段經歷，是謀求持續診療還是放棄治療安排好最後的時光？兩種選擇讓葛文德深刻意識到了應該對“老與死”重新反思。
老與死，是終極的話題。但是如何養吾老，如何面對死亡，當代的人們卻充滿了誤區。依賴醫療維持的生命，其實只是最近五十年才發生的事情。在此前，死亡有著一套軌儀。
如果面臨老與死，僅僅是為了延長生命而在所不惜，卻忘卻了人之所以為人的存在感，這值得嗎？時間是相對的，有質量的生活應該是更需要去追求的。在面臨老與死的命題的時候，我們或許被求生的慾望所遮蔽，或者為身邊人的愛護而迷茫，或者因為科技的進步而盲目樂觀，而忽視了人存在的最大意義：因為有親情，有友情，有家園，有夢想。老了，不應該從熟悉的家園中根拔而出，置身於彷彿囹圄一樣的老人院終老。瀕死，也不應該被投放進消毒水瀰漫的病房中，生命被儀器和藥物操控所延緩，卻沒有了光澤。
對於老與死，類似的領悟不少。
KPMG（畢馬威會計師事務所）的前任CEO 奧凱利（Eugene O'Kelly）在遺著《追逐日光》（Chasing Day-light）這樣開頭：“我很幸運。醫生告訴我，我只剩下三個月的時間了。”這是令人難以置信的文字。但是如果你仔細去讀，會發現奧凱利意識到了，當每一天都要像一週那樣去過，去珍惜，去和每個人道別的時候，生命的意義突然不同了。“如果我告訴你，努力創造出30個完美的日子，你能麼？”他在書的最後給每個人提出了挑戰。
另一位印度裔醫生卡拉尼什在遺著《當呼吸化為空氣》（When Breath Becomes Air）也給出了對絕症和生死的新的理解，不同於我們所常見的“戰勝病魔”，與絕症你死我活的競爭外，卡拉尼什在書中提出要對對時間維度重新理解，進而對未來、追求、喜樂的重新追求。找出“活在當下”的意義，就需要對醫療有重新的認知，讓罹患絕症的人過有質量的生活，選擇有尊嚴的死亡。
類似的生死觀在艾倫瑞克（Bar-bara Ehrenreich）的新書《自然死亡》（Natural Causes）中表達地更為清晰。這位76歲的英國作家從幾年前起就決定放棄癌症篩查和體檢，因為她意識到了餘生太可貴，不應該浪費在診療室的等待裡。英國的國民保健服務署（NHS）應該是西方國家全民健保做得比較好的體系了，但是效率也在下滑，今天至少有25%的病人專家診療需要等待18個星期或者更長。而且隨著科技的發展，英國用在處方藥的支出在過去五年上漲了70%，英國醫療支出的預算每年增幅才不到2%，如何控制高企的醫療成本成了大問題。
三
其實幾年前葛文德就在思考如何針對美國醫療體系的價高質次狀況提出改革措施。他提出，大企業利用自己給員工提供醫保的機會另起爐灶是一個方向。比如說美國最大的零售商沃爾瑪就針對脊柱神經、心臟和器官移植這三大手術，與全國幾家大醫院的卓越中心簽約。沃爾瑪這麼做的動力很簡單，一方面希望為員工提供更好的治療，另一方面想省錢。這三種手術是最貴的手術，動輒幾萬到幾十萬美元，而且很容易發生感染，一旦發生感染，診療的費用更高。沃爾瑪簽約的這幾家醫院，因為感染率低，證明手術流程有保證，他們也樂意與沃爾瑪簽署了固定價格的治療合同。
從“按服務項目”收費轉向按結果收費，是沃爾瑪實驗的一項重要嘗試。之前醫生和醫院的收入都是計件工資，按照服務、診療和手術收費。這種模式是導致美國醫療費用居高不下的主要原因，因為在這一模式下，醫院和醫生按每一項檢查或治療項目向保險公司列支費用，而不考慮診療的結果。醫生因此有動力向患者開出不必要且昂貴的診療項目，另一方面一些必要的檢查卻可能因為收費便宜而被醫生和醫院忽略。
其實，美國前總統奧巴馬早在2010年開啟的全民健保醫改中，就提出一項重要措施，逐步取消醫院“按服務項目收費”的模式。比如，規定每一例成功的髖關節置換手術的費用。這一措施希望在醫療體系中引入更多的競爭，鼓勵醫院和病人都積極去探索更好更便宜的診療方式，這樣有競爭力的醫院可以收穫更多病人，從而收入增加，而病人也因為更好的診療而不用擔心不必要的開支，降低整體醫療成本。
可惜特朗普上臺之後基本上推翻了奧巴馬醫改，美國醫療體系改革又回到了原點。
直到巴菲特、貝索斯和摩根大通的CEO戴蒙（Jamie Dimon）今年1月底發表聯合聲明，宣佈在美國成立一家獨立的合資醫療公司，很多人又看到了醫改的希望。合資公司主要是為亞馬遜、伯克希爾哈撒韋和摩根大通三家公司加起來大約100萬員工提供新的醫療保健解決方案，降低醫療成本。這一消息一經宣佈，美國保險公司和連鎖醫療商的股價應聲下跌。
如果回溯一下歷史，美國之所以會發展出如此臃腫高成本的醫療體系，是因為二戰期間羅斯福總統為了限薪的同時又能讓一些公司能夠吸引到更優秀的人才，決定允許公司在醫保上下功夫，用提供更好的醫保來吸引人才。政策的結果卻把醫保變成了主要由企業承擔的相對碎片化的產品，讓美國變成發達國家中唯一一個沒有全民醫保的國家。奧巴馬醫保是最貼近全民醫保的改革嘗試，卻基本上被特朗普推翻。
解鈴還須繫鈴人，無法從國家層面去改革醫療體系，巨頭們抱團努力提出另類的可行方案。
關鍵要看選擇誰來做三巨頭合資醫療機構的掌門人。最近，消息確認，集醫生、教授、作家於一身的葛文德被任命為這家還沒有正式名稱的醫療機構的CEO。他將於7月履新。非典型的領導者來領導一個另類的醫療機構，沒有比這更抓人眼球的新聞了。
四
葛文德在任命之後表示：“美國醫療體系出了毛病，應該有更好地選擇。”因為有亞馬遜這家科技顛覆傳統的公司參與其中，很多人都期待葛文德能利用新技術來顛覆醫療這一傳統過時的操作系統。僅以美國為例，可能被顛覆的就是一個三萬億美元的醫療產業。
葛文德能推動什麼樣的創新嘗試？
有評論者認為，選擇葛文德作為領導者，預示著三家巨頭合作的醫療機構可能會更注重利用新技術和大數據來創新醫療模式，而不只是專注於創建直接挑戰現有醫療體系和保險體系的另類醫療平臺。也有評論者認為，雖然葛文德的短板是缺乏領導大機構的經驗，但是他對醫療產業的未來有著明確的願景和強烈的改革使命感，應該能夠推動創新改革。
當然，在大數據和人工智能狂歌猛進的時代，的確是另起爐灶，推動醫療行業做出改變的最佳時機。既然AI已經在改變世界，它能驅動自動駕駛、能讓信用卡防欺詐變得更便宜、能驅動網飛（Netflix）這樣的公司做到電影的個性化推薦，為什麼醫療不能大規模利用AI來讓診療變得更定製化、更便宜也更便利？
問題出在技術和文化的十字路口。要改變醫療，並不是僅僅依靠新科技就能完成的，需要改變的是醫院和醫生的價值體系、激勵方式和習慣，每一項都不容易。
比如說清單革命在醫療體系中被廣泛推廣，的確起到了一定的作用，但是在AI時代，清單已經有它的不足之處了。因為清單代表了一種臨界點思維，是對病人病情靜態的考察和預測。如果只注重清單，卻沒有辦法鼓勵醫生對每個病人的病史做一番梳理，動態去掌握病情的發展，就很難提升醫療的質量，真正做到個性化醫療。
利用大數據和AI來幫助治療，首先就需要掌握病人各種病症的發展情況，再與人群特徵的大數據做比對，才能做出更好地診斷。而要鼓勵醫生動態去考慮病人的病情，就得改變醫生的工作流，改變醫生整體總是在趕時間，看診時間短、壓力大，強度高的狀況。這才是難點。
此外醫療行業在大數據應用上還存在整體行業的缺陷。大量的醫療數據用於整個人群的疾病研究，卻很少有對單個病人患病概率這種最基礎的數理統計。比如醫生經常犯“基礎概率忽略”的問題。例如，一個40歲女性去做乳腺X光檢查，結果呈陽性，如果機器檢查正確率為80%，那麼她罹患乳腺癌的概率到底是多少？很多醫生會說80%。事實卻需要考慮很多其他因素，比如40歲女性人群中乳腺癌患病率只有1%，比如檢測的假陽性比率為10%。綜合這兩點之後，醫生正確的診斷應該是這位患者患病率要小得多，約為7.8%，因此審慎的做法是做進一步檢查，而不是馬上建議手術或者化療。
大數據的應用也面臨挑戰。一些最基本的議題，比如說醫療數據的採集、共享、分析和使用，並沒有一個統一的大家都接受的新的範式。即使像NHS(NationalHealthService，即英國國家醫療服務體系)這樣國有的醫療體系，也存在醫院和醫院之間數據不兼容的問題，讓共享數據分析變得很難。
醫療數據的蒐集和分析，在很多醫院還停留在南丁格爾所創立的數據科學標準水平上。而這種數據管理範式和現代醫院的設計——考慮到充分的通風和照明，分病區分佈防止傳染——都是南丁格爾在1856年英俄克里米亞戰爭之後提出的。
應用了一百六十年的操作系統，無論是硬件還是軟件，都到了迭代的時候了。如何讓醫院與數據工程師更好地合作？如何根據大數據和AI的要求重新設計醫院和診療流程？這些都是新技術在醫療行業推廣應用面臨的挑戰。
如果說十年前芒格的四萬美元支票是對葛文德幫助醫療行業“改變認知”的讚賞，那麼十年後巴菲特和貝索斯把改革醫療機構教給他來領導，則是對他“實踐創新”的期許。從觀察者、分析者，到領導者、踐行者，葛文德的這次跨越，可能在醫改領域開創出一片新天地，也是他推動醫改“知行合一”最好的機會。不過，代價也不小。而作為讀者，要忍受未來幾年暫別他的漂亮文章了。
（作者為《經濟學人·商論》執行總編輯）
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