北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”較大坍塌事故調查報告
2018年1月9日5時許，北京金隅集團（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下簡稱涿鹿金隅公司）的3#水泥儲存庫清庫作業時，倉壁板結水泥及料粉大量塌落，造成清倉工程外委單位涿鹿建勝瑞休園林景觀工程有限公司（以下簡稱建勝公司）6名現場作業人員死亡，直接經濟損失約599萬元。
1月10日上午10時，張家口市人民政府組織市安監局、市工信局、市監察局、市公安局、市總工會、涿鹿縣政府及縣監察局有關部門人員成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”較大坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），下設綜合組、管理組、技術組，開展事故調查工作。同時邀請市人民檢察院派員參加事故調查工作，聘請宣化鋼鐵集團有限責任公司、北汽福田宣化公司兩名專家參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、調查詢問當事人、查閱有關文件資料、專家組論證和諮詢法律顧問等，查明瞭該事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防範和整改措施。
現將有關情況報告如下：
一
基本情況
（一）涿鹿金隅公司基本情況
涿鹿金隅公司是北京金隅集團(股份)公司的全資子公司，歸金隅冀東水泥張家口區域公司管理，屬國有企業，公司法人代表趙啟剛，公司位於河北省張家口市涿鹿縣臥佛寺鄉大斜陽村。工業產品生產許可證證號：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通過安全生產二級標準化複評，證書編號：冀AQBJC II 201700023，為安全生產誠信B級單位。金隅冀東水泥張家口區域公司2017年12月11日任命冀東金隅水泥張家口區域公司經理助理喬柱接替齊雪峰（同日調至金隅冀東水泥張家口區域公司任副總經理）負責涿鹿金隅公司安全工作。
涿鹿金隅公司現有職工300人，設置1室9部，其中物質供應部負責外委工程的採購，安全環保部負責安全管理。企業擁有日產4000噸熟料水泥生產線一條，年產水泥200萬噸。
（二）外委單位基本情況
建勝公司成立於2015年8月26日，法人代表鄭樹生，註冊資本五百萬元，營業許可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。鄭樹生為執行董事兼總經理，趙海軍為監事，會計董磊山為兼職，以上管理層均為鄭樹生註冊建勝公司時臨時僱傭人員,其他所有員工均為根據工程需要臨時僱傭人員。
公司經營範圍：園林綠化及景觀工程，環保工程、環境治理工程設計；花卉、草坪機械設備、電氣設備、五金交電、工藝美術品、建材、裝飾材料銷售。
（三）事發部位情況
涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥儲存庫，專業編號：1#庫、2#庫、3#庫、4#庫、5#庫、6#庫，1#、4#水泥儲存庫設計儲存量為8000噸，2#、5#水泥儲存庫設計儲存量為8400噸，3#、6#水泥儲存庫設計儲存量為8800噸。本起事故發生現場位於3#水泥儲存庫，其儲存庫筒倉總高度39米，其中上部圓柱體高約32米，下部錐體高7米，庫體內徑15米。庫內水泥密度按1.3噸/立方米計算，每米庫高大約可儲存230噸水泥。
（四）工程承攬和組織施工情況
2017年6月，建勝公司向涿鹿金隅公司提供了公司營業執照，出具了蓋有市質監局公章的3人（祁貴軍、鄭曉明、康有雷）高空作業證以及清庫作業方案，經涿鹿金隅公司物資供應部副部長王青海初審，部長孫濤複核，原分管涿鹿金隅公司物資採購工作的副經理李新元審籤後，雙方簽訂了清理3#、5#水泥儲存庫的清庫協議。安全環保部代表涿鹿金隅公司和建勝公司簽訂了清庫作業安全管理協議書，明確了雙方安全責任和義務。
2017年6月22日至7月25日，建勝公司完成了對5#水泥儲存庫的清庫工作。2017年12月初，水泥車間通知建勝公司進行3#水泥庫清庫工作，此時3#水泥儲存庫物料庫位高約21米，庫存水泥約3700噸。1月7日，水泥車間停產檢修，建勝公司繼續開始清庫作業。
二
事故發生經過和事故報告與應急處置情況
（一）事故發生經過
1月7日晚，建勝公司法人代表鄭樹生組織其公司僱傭人員莊寬明、莊治理等進行了夜間清庫作業。
8日，鄭樹生臨時僱傭趙玉兵、趙桂斌、邵紀財、李玉山、左錦瑞、趙興功6人，和莊寬明、莊治理共9人於19時5分在水泥車間磨房值班室集合，組織夜間清庫作業。安排莊治理（出料口清扒水泥物料）、莊寬明（溜槽口疏放水泥物料）、趙玉兵（用三輪車運輸水泥物料）負責筒倉外作業，鄭樹生帶其餘5人進入3#水泥儲存庫筒倉內進行清庫作業。
9日5時許，莊治理髮現出料速度減慢，於是和趙玉兵兩人從庫側孔門進入筒倉內，發現筒倉內庫壁掛料坍塌，塌落的水泥物料已經湧至庫側孔門邊，在物料低凹處散落著一個紅色安全帽和一個口罩，意識到庫內6人可能被埋。莊寬明、莊治理立即在庫內開始清理援救，趙玉兵則跑到公司大門口值班室向保安張學奎求助，之後又打電話通知其親戚朱愛民前來幫忙，朱愛民於5時24分撥打119電話向縣消防大隊報警求救。
（二）事故報告與應急處置情況
公司黨委書記、董事長趙啟剛和經理助理喬柱等相關領導接到值班調度事故報告後立即趕到現場，啟動企業應急預案，組織對被困人員進行施救，同時向縣政府報告。
6時10分縣消防大隊到達事故現場展開救援；6時50分，縣安監局接到縣政府辦通知，立即向企業核實了情況；縣政府迅速啟動應急預案，組織安監、醫療、通信、後勤保障、公安等相關部門人員到達事故現場立即組織救援，成立了縣長殷飛任總指揮，主管副縣長牛宇航任副總指揮的現場救援指揮部，並設立現場施救、醫護急救、信訪接待、輿論引導和安全保衛5個工作小組。
7時57分涿鹿金隅公司通過電子郵件形式向縣安監局報告情況。8時5分市政府和市安監局接到報告後，啟動市專項應急預案。市長武衛東，市委常委、市委政法委書記王亞軍，市政府副市長、市公安局長姚愛國，市政府秘書長楊千河、副秘書長黃九寶，市安監局局長範玉江、副局長王振清，市消防支隊支隊長劉志強、參謀長馬劍鋒、市監察局副局長高悅以及市政府相關部門相繼到達現場指揮救援。9時30分市政府在事故現場成立指揮部現場指揮。11時20分市消防支隊趕赴現場參加救援。13時左右省安監局委派有關人員攜帶救援裝備到達現場指導救援。冀中能源張礦集團礦山救護隊、市藍天救援隊也在市安監局、市消防支隊協調下派出救援專家參與現場救援。
1月9日8時20分救出2名被困人員，經醫院全力搶救無效死亡。1月10日2時35分至3時10分相繼發現4名被困人員；3時40分至4時40分，4名被困人員陸續被救出並快速送往縣醫院和縣中醫院救治， 5時50分經醫院全力搶救無效死亡，最終確認6名被困人員全部罹難。
三
事故發生原因及性質
（一）事故發生的直接原因
作業人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時進行清理作業，且庫內清理與庫外放料工作同步進行；庫內上部水泥結塊因受震動引起大面積坍塌，湧下的大量物料將作業人員掩埋。
（二）事故發生的間接原因
1. 建勝公司安全生產主體責任不到位
（1）施工主體不具備清庫作業資質，違法承攬經營範圍外的業務；經調查其提供的3張高空特種作業操作證系偽造。
建勝公司承攬本清庫工程時，只提供其營業執照、稅務登記證、組織機構代碼的複印件和3張高空特種作業操作證；未提供國家頒佈的相關資質證明和業績證明。
《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）4.1規定清庫人員應具有三年以上水泥工廠或高空作業工作經驗，年齡在21～50週歲。清理庫壁掛料的清庫人員必須持有高空懸掛作業特種作業操作證。
（2）清庫作業未辦理有限空間危險作業許可。
（3）清庫作業人員未按要求在庫頂鑽孔，懸掛安全繩；進庫清理人員未系安全帶，作業人員違反操作規程。
《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）6.4.2規定在庫頂距庫內壁約500mm的一圓，每隔約2m鑽一個Φ25～30mm的圓孔，圓孔應避開庫頂梁。每個圓孔穿一根安全繩，庫內一端放到庫底，庫外一端必須牢固地綁在能夠承受拉力不小於3kN的庫頂護欄或其它設備、設施上。
（4）違反規定在夜間組織清庫作業；作業時庫頂未設置監護人員，導致事故發現和事故初期撲救不及時。
《水泥工廠筒形儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）6.1.2規定清庫作業應在白天進行，禁止在夜間和在大風、雨、雪天等惡劣氣候條件下清庫；
6.5.2規定清理庫底堆積物料，庫內清庫人員多於2人時，每1名清庫人員應配有1～2名庫頂監護人員，但庫頂監護人員總數不應少於6人。
（5）未按規定建立安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程；清庫作業未制定專項應急預案；未落實安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作；未落實清庫作業方案的安全措施，未對作業人員進行清庫作業和有限空間作業安全教育培訓。
2. 涿鹿金隅公司安全管理主體責任落實不到位
（1）外委工程違法發包。負責物資採購的管理層嚴重失職，對承包方資質關鍵資料漏審漏核，內部審批流程形同虛設，是本起事故發生的主要原因。
（2）現場安全管理缺失。對承包方現場作業未進行有效的安全管理，未及時發現、制止夜間違規清庫作業，是本起事故發生的又一主要原因。
（3）安全管理制度制定不到位。《危險作業管理制度》中，對清庫作業沒有按照規程要求成立清庫領導小組，未制定清庫應急預案，未經企業安全生產部門和企業負責人批准，未對清庫作業實行統一指揮。
（4）安全生產教育培訓流於形式。依據雙方簽訂的清庫作業安全管理協議，安全管理部門應對外包作業人員進行安全教育培訓，其提供的培訓簽到記錄均為鄭樹生代簽。
（5）安全生產責任不落實。對外委施工隊伍放任管理，未嚴格執行安全生產規章制度；未進行安全技術交底，未監督施工方落實清庫作業方案和安全措施。
（6）有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項應急預案，未制定有限空間作業防坍塌安全防範措施；未在3#水泥儲存庫設置有限空間安全警示標識；未嚴格執行有限空間作業審批准入制度。
（7）安全生產事故隱患大排查大整治攻堅行動落實不到位。未制定行動方案，未層層動員、層層落實，未實行領導包聯，隱患排查治理未做到全覆蓋、全方位、全崗位。
3. 地方政府及有關部門安全生產監管職責落實不到位
（1）涿鹿縣工信局。履行行業主管部門安全生產監督管理職責不力，未督導涿鹿金隅公司貫徹落實安全生產法律法規、規章和標準，2017年監管股室未對涿鹿金隅公司開展安全生產監督檢查，對該公司安全生產工作存在的問題和薄弱環節失察。對本起事故負有直接監督管理責任。
（2）涿鹿縣安監局。未有效履行安全生產監督管理職責，對行業管理部門監督檢查企業安全生產工作指導協調不力，雖完成對涿鹿金隅公司監督檢查計劃，但不深入、不細緻。對本起事故負有監督管理責任。
（3）涿鹿縣政府履行屬地安全生產監督管理職責不到位，督促工信局、安監局安全生產監督管理、監督檢查不到位。對本起事故負有監督管理領導責任。
（三）事故性質認定
經調查認定，涿鹿金隅公司“1·9”坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。
四
對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議免予責任追究的人員
1. 鄭樹生，建勝公司法人代表。違法承攬超營業範圍的業務；違章組織、指揮清庫作業，對事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪和偽造國家機關證件罪。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條、第二百八十條，應追究刑事責任，鑑於其在事故中死亡，建議免予追究刑事責任。
2. 趙貴兵，建勝公司臨時僱工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未採取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑑於其在事故中死亡，建議免予追究責任。
3. 邵繼財，建勝公司臨時僱工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未採取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑑於其在事故中死亡，建議免予追究責任。
4. 李玉山，建勝公司臨時僱工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未採取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑑於其在事故中死亡，建議免予追究責任。
5. 左錦瑞，建勝公司臨時僱工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未採取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑑於其在事故中死亡，建議免予追究責任。
6. 趙興功，建勝公司臨時僱工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在未採取任何安全防護措施的情況下，違章作業，對事故發生負直接責任。鑑於其在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議司法機關追究責任的人員
1. 王青海，涿鹿金隅公司物資供應部副部長，負責外委施工單位資質、作業人員持證情況審核。工作失職特別嚴重，對承包方資質關鍵資料漏審漏核，對本起事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究其刑事責任。
2. 鮑亞東，涿鹿金隅公司生產運行部副部長兼水泥車間主任。未監督落實清庫安全作業方案和安全措施，未進行安全技術交底，未落實有限空間作業安全生產教育培訓責任，未安排專人負責現場安全監護，未發現和制止夜間清庫作業，對本起事故發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，建議由司法機關追究其刑事責任。
（三）建議企業內部處理的人員
1. 李波，涿鹿金隅公司水泥車間兼職安全員。未履行安全生產管理職責，未對清庫作業現場進行安全管理，未及時發現和制止、糾正清庫作業的違章違規行為，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其開除處分。
2. 姚治中，涿鹿金隅公司安全環保部安全員。未履行安全生產管理職責，對清庫作業現場安全管理不力，未及時發現和制止、糾正清庫作業違章作業行為，未督促落實清庫作業安全管理協議，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其開除處分。
3. 孫濤，涿鹿金隅公司物資供應部部長，負責對外委施工隊伍資質、特種作業人員證件複審。工作嚴重失職，對本起事故發生負主要責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其撤職處分，並依據企業規定給予其經濟處罰1.5萬元。
4. 王海，涿鹿金隅公司生產運行部部長。未認真落實水泥車間和外委工程的安全管理職責，對本起事故發生負主要管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其撤職處分，並依據企業規定給予其經濟處罰1.5萬元。
5. 李新元，原金隅冀東水泥張家口區域公司副經理（現調任金隅冀東灤縣水泥有限公司紀委書記），負責外委施工隊伍資質、特種作業人員證件終審。工作失職，對本起事故負主要責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予撤職處分，並依據企業規定給予其經濟處罰4萬元。
6. 孫建超，涿鹿金隅公司安全環保部副部長。 未認真執行危險作業審批制度，未嚴格對外委施工隊伍開展安全教育培訓，對清庫作業未履行日常安全檢查職責，對本起事故發生負管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其降級處分，並依據企業規定給予其經濟處罰0.8萬元。
7. 白寶劍，涿鹿金隅公司安全環保部部長。未全面履行安全生產管理職責，現場安全管理監督不力，對本起事故發生負管理責任。建議涿鹿金隅公司依據企業規定給予其降級處分，並依據企業規定給予其經濟處罰1萬元。
8. 喬柱，金隅冀東水泥張家口區域公司經理助理，負責涿鹿金隅公司生產、設備、質量、安全、環保等工作。未按照規定對外委施工單位安全檢查，疏於管理，對本起事故發生負主要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，並依據企業規定給予其經濟處罰2萬元。
9. 齊雪峰，原涿鹿金隅公司副總經理（現任金隅冀東水泥張家口區域公司副經理），分管涿鹿金隅公司生產、設備、質量、安全、環保等工作。 對相關部門和外委工程存在的問題和安全隱患失察，對本起事故發生負主要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，並依據企業規定給予其經濟處罰3.5萬元。
10. 張滿江，涿鹿金隅公司總經理，協助董事長負責企業行政全面工作；同時兼任金隅冀東水泥張家口區域公司總經理、黨委副書記。未認真履行主要負責人安全生產管理職責，對公司安全生產管理工作中存在的安全隱患和問題失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記大過處分，依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，建議由張家口市安監局對其處以2017年度年收入40%的罰款，計9.1246萬元。
11. 趙啟剛，涿鹿金隅公司法人代表，董事長，負責企業全面工作；同時兼任金隅冀東水泥張家口區域公司董事長、黨委書記。未全面履行主要負責人安全生產管理職責，督促落實公司安全生產責任制和規章制度不到位，公司安全生產管理不到位，督促、檢查公司安全生產工作不力，對本起事故發生負重要領導責任。建議北京金隅集團（股份）公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其記過處分，依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規定，
建議由張家口市安監局對其處以2017年度年收入40%的罰款，計11.0030萬元。（四）建議給予政紀處分的人員
1. 費江，涿鹿縣工信局運行監測科負責人，事業編制人員。負責水泥建材行業安全生產監督管理工作。不依法履行日常監管職責，未對涿鹿金隅公司進行安全生產監督檢查，對本起事故發生負主要領導責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》建議給予記過處分。
2. 劉佃新，涿鹿縣工信局局長助理，分管運行監測科。不正確履行日常監管職責，未組織對涿鹿金隅公司開展安全生產監督檢查，對本起事故發生負重要領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》建議給予警告處分。
3. 耿天宏，涿鹿縣工信局局長。分管安全生產工作。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議由市安委會給予通報批評。
4. 田效明，涿鹿縣安監局綜合監管二股股長，事業編制人員。 負責全縣水泥建材行業綜合安全監管和安全專項整治工作。履行安全生產監督檢查職責不力，對本起事故發生負主要領導責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》建議給予警告處分。
5. 高如峰，涿鹿縣安監局副局長，分管綜合監管二股。對監管股室不正確履行日常監管職責失察，對本起事故發生負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》建議給予誡勉談話。
6. 李泌，涿鹿縣安監局局長。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。建議由市安委會給予通報批評。
7. 牛宇航，涿鹿縣人民政府副縣長，分管安全生產工作。對安全生產監管工作失察，對本起事故發生負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》建議給予誡勉談話。
（五）問責單位建議
1. 責成涿鹿縣工信局、縣安監局向涿鹿縣委、縣政府作出深刻檢查。
2. 責成涿鹿縣委、縣政府向張家口市委、市政府作出深刻檢查。
（六）對事故責任單位行政處罰建議
1. 建議涿鹿縣政府有關部門對建勝公司依法吊銷其營業執照。
2. 建議張家口市安監局對涿鹿金隅公司依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項及國家安監總局第77號令有關規定，對其處以人民幣70萬元的罰款。
五
事故防範和整改措施建議
（一）要切實加強水泥儲存庫清庫作業的安全管理。全市水泥行業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，組織開展清庫作業安全生產專項檢查。有關部門要督促指導相關企業落實《水泥工廠筒型儲存庫人工清庫安全規程》（AQ2047-2012）要求，嚴格落實清庫作業操作規程和安全教育培訓，嚴格進行危險因素辨識和風險管控，切實提高企業安全管理水平。鼓勵企業積極推廣使用自動化清庫裝置，提高本質安全水平。
（二）進一步加強外委施工隊伍管理。涿鹿金隅公司要將外委工程安全管理納入本企業整體安全管理工作中，統籌考慮。建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格審查和落實外委施工單位資質、安全生產三項制度、人員培訓、施工方案等，堅決杜絕“以包代管”、“只包不管”而導致的安全生產主體責任缺失。
（三）切實落實企業安全生產主體責任。涿鹿金隅公司要在全面落實企業安全生產法定代表人負責制的基礎上，完善並嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理。
（四）認真開展安全教育培訓。全市水泥建材行業尤其是涿鹿金隅公司要通過本起事故案例，加大安全生產法律、法規和規章的教育培訓，將清庫作業和有限空間作業列為加強安全管理的重點內容，對作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，不斷提高從業人員安全生產意識、安全生產知識和安全操作技能。由市安監局負責督辦限時落實。
（五）切實落實各部門的安全生產監督管理職責。涿鹿縣工信局要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”的原則，釐清職責，履職盡責，加強對企業的安全監管。涿鹿縣安監局要針對事故暴露出的問題，指導和協調相關部門的安全生產監督管理工作，切實將安全生產綜合監管職責落實到位。
（六）牢固樹立新發展理念，堅守安全生產“紅線”。涿鹿縣政府要結合貫徹落實《中共中央國務院關於推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，切實加強安全生產工作組織領導，進一步明確各單位各部門的監管責任。要結合事故教訓和本區域安全監管重點，盡全力抓好安全生產大排查大整治攻堅行動，加強風險管控，堵塞監管漏洞，確保安全生產形勢穩定。
北京金隅集團（股份）涿鹿金隅公司 “1·9”較大坍塌事故調查組
2018年2月8日
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