“政府主導的保障不是水平越高越好，如果主導越多，意味著政府掌控的資源越多，意味著企業、家庭、個人的資源越少。”
如何實現政府與市場的管辦分離？如何打破壟斷，實現良性競爭，真正造福於民？且聽國家級智庫——國務院發展研究中心金融研究所保險研究院副主任朱儁生在“2018中國健康保險和健康產業發展論壇”上的發言。
以下為演講實錄：
今天跟大家談談商業健康保險發展的觀念秩序。原因非常簡單，因為觀念是重要的。
經濟學上有兩個大家——凱恩斯和哈耶克。他們的觀點非常不一樣，以至於有一本書叫《凱恩斯大戰哈耶克》，兩個觀點如此不同的人卻有一個共同的看法——“觀念是重要的”。如凱恩斯講，跟觀念的力量相比，既得利益的力量被誇大了。
中國商業健康保險，乃至於中國的改革，都談及一個問題——背後有既得利益，推不動。跟既得利益相比，觀念的力量可能更重要。
為什麼提“觀念”這個詞？
我一直有一個困惑：到底是一些真相引導觀念，我們被矇蔽了，然後我們發現了真相，找出了一個觀念？
還是反過來——我們很多選擇受觀念牽引，或者說真正意義上是觀念引導出真相。觀念或許更重要，這就是我今天要講的關於商業健康保險的核心內容。
商業健康保險發展不充分的三個維度
商業健康保險目前存在什麼問題？
基本事實是商業健康保險的發展是不充分的。2017年中短存續期業務下降了60%，再也沒有之前40%、50%、60%的高增長。其中，疾病險近六成，醫療險三成，失能險微乎其微，護理險亦很少。
為什麼是這樣的格局？背後有很多觀念的東西。一百多家市場主體，產壽險公司皆有，為何依舊是上述市場格局？怎麼看這樣的深度？怎麼看這樣的密度？兩個數據可以看出來：
第一，在中國的衛生總費用當中，商業健康險支出佔2.5%。
這是什麼概念呢？世界衛生組織2016年做了一個報告，研究了整個歐盟國家的商業健康保險的發展，基本上數據遠超越中國目前的水平。中國的醫療費用支出僅佔2.5%，歐盟國家最高的將近20%。
另一組數據，我們的個人衛生支出很高，去年底超過28%，商業健康保險支出佔個人衛生支出的佔比，去年底僅是8.7%。
國際的數據，最高可以到61%。通俗的理解就是，有40%、50%、60%的個人支付部分應由商業健康保險補償。
長短險比例失衡，長險中重疾險佔多數
我們的短險佔比較低，三七開，長險比較多。引出另外一個問題，長期健康保險雖然佔比七成，有3000億，但中國的長期健康險多帶有滿期還本責任。
如果剔除掉這部分帶有儲蓄性質的健康險，整體健康險保險將進一步大幅下滑，健康險依舊是不充分的。
這個不充分可以從三個維度來講：
第一個維度，社會醫療保險可持續發展不充分。我認為中國的社會醫療保險，是不可持續的。在不可持續之下怎麼去發展商業健康保險？
公開數據顯示，很多統籌地區，不管是職工醫保還是社會醫保，收不抵支已經出現。相比社會保險可持續壓力、商業健康發展不充分，社會醫療保險還將面臨更多挑戰，與大規模、常態化的人口流動是不能兼容的。流通人口在一個城市能待15年以上的比例只佔30%，如果在一個城市居住20年、25年以上的流通人口比例可能不到10%。
但是當前規定男性25年，女性20年以上才可以享受當地社會醫療保險。所以，將來這種狀況很可能是把城市的風險帶回農村，所以健康風險的轉移在城鄉之間非常大。
新技術、新產業、新就業模式不斷髮展，個人就業、小微就業的佔比越來越高，這是傳統社會醫療保險難以兼容的。因為傳統的保險是僱主僱員的模式，大量的人在新技術、新的就業模式之下沒有單位。這幾年，市場就出現大量退保和脫保的狀況，數量高達3000萬。
第二個維度，相對於中國的經濟轉型與社會轉型，商業醫療保險發展不充分。關於花錢的方式：
把自己的錢花在自己身上
把自己的錢花在別人身上
把別人的錢花在別人身上
把別人的錢花在自己身上
最有效率的花錢方式是把自己的錢花在自己身上。精打細算，最有效率。商業健康保險就是這種花錢的方式。
社會醫療保險花錢的方式是把別人的錢花在別人身上，顯然是低效率的。但它是有必要的，需要適度。
所以可持續的發展，需要精算的平衡。如果不講這些，會有很大問題。從這個意義上講，政府主導的保障不是水平越高越好，如果主導越多，意味著政府掌控的資源越多，意味著企業、家庭、個人的資源越少。我們資源的主體到底更多地放在行政機關還是更多放在企業和個人？
政府的責任是建立和完善最基本的保障，包括有效降低繳費比例，為商業健康保險等其他形態的保障提供發展空間。
我們國家終要走向一個自主治理的國家，不是走向全面管制的家長制國家。如果政府的醫保、社保無限擴張，有可能走向一個全面管制的家長式國家。
從經濟社會轉型來講，國際上商業健康保險發展有不同的模式。無論是哪種模式，都存在商業健康保險充分發展的前提。
美國有一組數據，55.7%的國民有一份僱主支持他購買的商業健康保險，主要是團險。16.3%的國民有一份自己直接購買的商業健康保險。兩項加起來超過70%。
政府兜底性保險的定位是60歲以上的低收入群體、軍人醫療保險和兒童醫療保險。與他們相比，我們的轉型是不充分的。體現出的觀念也是不一樣的。
第三個維度，相比壽險業發展的轉型，商業健康險發展不充分。過去兩年壽險業轉型力度非常大，行業也意識到現在的發展模式是有些問題，難以彰顯壽險業核心價值。
未來怎麼走？我們要以保障功能為基礎，兼顧財富管理。也就是說我們未來發展的兩個核心，一個是健康，一個是養老。
看美國的數據，也得出類似的結論。美國壽險公司的保費收入當中55%是跟養老相關的年金業務，而健康險差不多1/4。傳統壽險佔比約20%。美國過去100年的數據證實，壽險業結構的變化，消費者越來越關注生存風險，越來越關注養老和健康，
中國老齡化已經到來，2030年左右，65歲以上的老人相對比例將達到1/3。人口結構變化，中國壽險一定也會轉型，方向也是健康和養老。而現在的狀況跟轉型之間還有比較大的差別。
中國壽險轉型具備相當基礎——中國的高儲蓄率，老百姓的錢要麼放在房子上，要麼放在銀行，所以我們的儲蓄率遠遠高於世界銀行公佈的世界主要經濟體的儲蓄水平。
為什麼這麼高的儲蓄？原因，都是預防性儲蓄，是對未來的不確定性，包括醫療不確定性、教育不確定性、養老不確定性等諸多預防性的儲蓄。
四大觀念支招商業健康險發展
觀念1，放鬆對微觀經營主體的管制。
怎麼放鬆對微觀經營主體的管制？以稅優健康險為例，保險公司做的很辛苦，也做了很多工作但效果並不理想。背後有什麼問題，是否是對稅優健康險產品設計做了太多要求：
– 允許帶病投保，且保證續保
– 每年不低於20萬元的給付限額
– 不得設置免賠額，被保險人自付比例不得高於10%
– 無等待期
– 簡單賠付率不得低於80%
– 萬能險方式的差額返還
– ……
產品方面的要求涉及到保險公司經營的核心——風險和成本的平衡。這種風險與成本決定了主要以團險方式推動，很少會有公司通過個險推廣，因為背後有道德風險、而個人購買稅收扣除也是非常複雜的程序。
這種狀況下，我們需要放棄這種貌似榮耀卻十分沉重的身份換位。西方有諺語——“地獄之路常由善意鋪成”，我們要警惕我們的善意，我們要有規則，但不是這種管制。
消費者的利益從來不是簡單保護出來的，消費者的利益從來都是在規則之下、市場主體逐利、競爭中實現的。
觀念2，建立競爭性的醫保管理體制。
宋福興總裁（原文鏈接）講了一個非常好的定位，要有專業的醫保經辦能力，要對應多層次的醫療保障體系。
我們也很清楚，行政壟斷性的醫保管理體制是商業保險和社會保險對接的一大障礙。現在城鄉居民大病保險覆蓋10億人，至今沒有找到可持續的商業模式，很多保險公司虧得一塌糊塗。保險行業經辦託管的基金不到200億。什麼概念？相當於中國醫保基金的1%。
背後的原因和觀念是什麼？跟管辦不分有關係。中國各個險種的經辦機構，都是有編制的，是一個行政體系。其中50%參照公務員管理。一項公眾服務，一項面對老百姓日常打交道的服務，為什麼一定要是行政體系？縱覽全球，很有國家採用上述體系。
部分發達市場多致力於規則的制定和監督，由政府的簽約方提供服務，政府管理制定規則並考核。如何通過簽約方服務，路徑是市場競爭。由這些簽約方去做大量醫療服務的提供和理賠。政府做什麼？評估，政府每年的績效要評估，根據評估要考核。
如美國65歲以上老人的Medicare的部分，1/3由市場化來運作。不僅是美國面向低收入群體的醫療保險是商業化運作，德國也如此。各個市場主體之間，彼此制衡，形成市場化的價格。
期間的啟發或者說概念是什麼？是分權的概念，政府有權利做這件事情，但是要向市場、社會分權。
中國近來醫保管理機構有非常大的變化，醫保局的成立意味著什麼？如果這種變化僅僅是把不同部門的功能進行簡單的加載，不是改革的目的，改革的目的是什麼？是藉著這個時間窗口跟契機，整個醫保的經辦能不能進行競爭，打破壟斷。
首先實現法人化，然後開放競爭，從單中心到多中心，從整個醫保單一的付款人到更多的付款人；從政府到市場、社會，從單一到多元，這是一個非常重要的觀念。
只有在這種觀念之下，我相信商業健康保險跟政府的醫保才能夠做更好的結合。我們一直在講商業健康保險跟政府的發展當然要公與私合作，公私的合作意味著政府的角色改變。
你可以提供，但生產要分離。可以生產，但不能只有一家，可以多家競爭，提供與生產是分離的。因為歷史的慣性，依舊可以保持之前的狀態，但需要明白這將是一種臨時的狀態，要接受動態的檢驗。
商業機構進來，就應該接受檢驗，而不是排斥，是多中心，而不是單中心。
觀念3，建立競爭性的醫療服務市場。
保險公司跟醫療、健康服務方都在做生態聯動。健康保險公司跟醫院、藥企、健康供應商合作，有戰略合作，有資本運作……很多探索，為什麼都有困境？為什麼說數據不能共享、系統不能對接、合作很難？背後就是和中國醫療服務市場的壟斷有關。
中國醫療服務的需求已經極大地被釋放了，中國的衛生總費用快速增長，但由於行政壟斷跟管制，供給又是有限的。
我十年前參加一個醫改方案，北大的周其仁教授評論大家做的醫改方案，他說了一句話“你們都說看病貴、看病難，有沒有想過這個話的邏輯是有問題的。
如果看病貴意味著賺錢，甚至賺了很多錢。如果賺那麼多錢，怎麼會貴呢？如果又貴又難，意味著什麼？貴，同時還不讓別人進來，所以就難了。”
我們的開放是不足的，對市場，對民間，對國際的開放都是不足的，有各種隱性的管制。雖然文件鼓勵社會力量辦醫，但背後隱性的東西太多。可以通過行業政策，財政政策，根據醫院的等級、所有者的性質進行資源配置。
現在醫療體制改革核心的問題是行政壟斷，中國的公立醫院和民營醫院，看病床數，病床使用率；診療人數、住院人數，會得出一個結論：公立醫院是壟斷的，公立醫院是行政的附屬，它在資源配置當中行政等級制發揮作用。
所以，公立醫院沒有一個競爭充分的醫療服務格局。
都在講管理醫療，為什麼這麼難？結論是什麼？
我們需要在這個領域從壟斷走向競爭，需要打破管辦合一，需要公平的競爭。
只有這樣，商業健康保險作為支付方才能和服務方進行高效的合作。保險公司跟醫院之間、藥企之間，跟健康服務公司之間，才可以實現數據通、系統通、客戶通，實現利益的協同。
觀念4，通過專業化創造價值。
客觀地講，中國商業健康保險的專業化水平還是比較低的，體現在很多方面，比如客戶定位、產品、渠道、風險控制等。
商業健康保險的佔比方面：短期險佔30%，長期險佔70%，而長期險是一種泛壽險化的產品，是儲蓄保險。另外，長期險基本上靠個險推廣，呈現個險化特徵。
因此，從銷售渠道而言，70%是個人代理。最近兩年網銷崛起，特別是百萬醫療發展非常快，直銷比例佔比較高，但是總體格局依舊未改變。
這種背景下，我的結論是需要專業化的經營。
為什麼要專業化？因為人性是不完美的，理性是有限的。
波普爾：我為什麼追求知識，我追求知識只是為了充分證明我的無知是無限的。所以本質上是無知的。
每個公司、每個人都有能力圈，為什麼要專業化？很大程度上因為不專業化是我們的通病。
從這個角度講我們需要專注，所謂的專業化經營就是集中精力全神貫注、專心致志。
怎麼通過科技促進專業化？科技不僅僅是渠道的變革，科技也不僅僅創造場景性的保險，科技更多是對商業健康保險各環節的全面賦能。
我相信現在科技的各個領域跟商業健康保險目前經營的各個環節之間都有對應的地方。
只有專業化，才可以挖掘理論上巨大的健康保障需求。中國人口老齡化越來越大，中國的疾病譜在改變，要求行業把疾病和健康管理結合起來。
商業健康保險的觀念秩序
•關乎經濟和社會轉型
• 關乎壽險行業轉型
• 放鬆對微觀經營主體的管制
• 建⽴立競爭性的醫保管理體制
• 建⽴立競爭性的醫療服務市場
• 通過專業化創造價值
商業健康保險的觀念秩序的轉變主要講兩點：
第一，放松管制和打破壟斷需要促進法治。因為它背後本質的作用是讓市場機制起決定性作用。
法治是政府守法，受規則的約束，簡單說凡是個體能做的社會就不要做；凡是社會能做的，地方政府就不要做。凡是地方政府能做的，中央政府就不要做。
第二，價值創造需要敬畏和信仰。市場的邏輯是創造價值，然後分享價值。
– 通過使別人幸福，讓自己變得幸福
– 出於利己之心，但是必須有利人之行
– 只有給客戶創造價值才能賺錢
當然市場中也存在強盜邏輯：
– 通過使別人不幸福，自己變得幸福
– 把別人的東西拿過來就能賺錢
市場應是一個合作的秩序，要求市場主體對正當規則的遵循，要有敬畏之心。
關於制度，到底是先有制度然後人在改變，還是反過來先有人、個體的變革，才有個體觀念秩序的重塑，有真正制度的改變？
美好社會密碼是為自由擔責，那麼健康保險、產業發展密碼是人人擔責。
謝謝大家！（以上內容未經演講者確認）
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