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導讀：
19世紀，英國最早走上工業化、城市化、近代化道路時，也率先嚐到了諸多健康問題的苦果。健康問題背後隱藏著身體、疾病與社會之間複雜的關係。通過對19世紀英國的個體生存境況探析，勾勒出醫學視角與歷史視角不同的一面，健康危機的解除與醫療技術的提升之間存在著明顯的滯後。不僅如此，由於健康問題的影響，一定程度上也促進了城鄉、國際間的人口遷移。對健康問題的歷史與醫學說明，是一種對工業革命的形象及影響添磚加瓦式的有益探索。
撰文 | 毛曉鈺
前 言
19世紀英國率先完成的工業革命，可以堪稱是那個時代具有開拓性、前瞻性的一場壯舉。加上那個時代“追求財富”的社會風氣以及“自由放任”的政策走向，浩浩蕩蕩的工業化浪潮最終席捲了地球上所有版圖。儘管英國在19世紀已經成為資本主義世界的中心，但其自身所受到的資本主義的影響也並非和諧、自洽的，內部也充滿了社會各個階層之間的矛盾與鬥爭，“人們並不是直接與環境進行互動，他們被社會組織起來，以輿論或者武力作為後盾，然後再與環境進行接觸，而這種輿論、武力背後物質資源的可獲得性則是不均衡的。”（[1]，85頁）為照顧某一階層而展開的社會變遷對於另一個階層來說可能是有害的，本文站在個體角度，看到工業革命時期那種“束之高閣”的城市化、現代化、經濟發展的宏偉形象之外，“見微知著”的日常生活危機，並指出19世紀社會健康危機下的社會性根源。
為了更好解答這個問題，本文在闡釋這段歷史時，採用了批判醫學人類學的理論框架。批判醫學人類學藉助於政治經濟的視角來分析社會中醫療健康所存在的問題。疾病與健康，都應該是一個有韌性的概念，需要在更加寬泛的社會文化領域進行理解與批判。一系列的社會問題，如人口激增、醫療衛生體系缺乏、工業汙染、住房緊張、營養不良都會使得人們身體與精神上得病。（[2]，4頁）一言以蔽之，批判醫學人類學把有關醫療健康的問題放在政治經濟的背景下,這樣做不是忽略健康本身，而是為了更加全面的考量健康、疾病與文化、社會之間的關係。
工業化解除了對技術革新和經濟增長的約束，也破除了對社會根本性變化進程的限制，人們從鄉村湧入城市，擴大城市中低收入工廠工人的數量。（[3],380頁）從18世紀中葉到19世紀初，英國5萬人以上的城市從2個增加到24個，此時全國1/3的人生活在2萬人以上的城市裡。（[4]，260頁）至19世紀中葉，英國變成了一個城市國家，中世紀的田園牧歌變成了一個發達的工業化國家，相比起西歐各國，英國在這一時期的人口總數與增長率可見下表，從17世紀到20世紀，英國的國家人口數從4.9百萬增長至30.9百萬，人口增長率也佔歐洲之首。
隨著人口數量的變化，健康問題成為19世紀英國的重要社會問題。人口死亡率特別是嬰兒死亡率是衡量一個國家國民健康狀況的重要標準，這一時期英國的人口死亡率約在15‰-20‰，嬰兒死亡率大都在100‰以上。（[5]，45頁）富人選擇把窮人隔離起來，但是生活狀況也受到了工業革命的影響，疾病與惡劣的衛生環境息息相關，就連英國的最高階層也難免其害，1861年威爾士親王重病十年之後，1871年阿爾伯特王子患傷寒不治身亡。至於窮人，他們的住宅，“街道通常是沒有鋪砌過的，坑坑窪窪的，到處是垃圾，沒有排水溝，有的只是臭氣熏天的死水窪。”（[6]，307頁）簡陋的住宿環境裡，最令人作嘔的應該就是簡陋的公共衛生系統，“城市裡一部分沒有下水道，房子附近沒有滲水井，也沒有廁所，夜裡至少有5萬人的全部髒東西，即全部垃圾和糞便都要倒進溝裡去。大量曬乾的髒東西發出可怕的氣體，既難看，又難聞，而且嚴重損害居民的健康。”（[6]，316頁）工業化的到來，對城市所起的衝擊最為明顯，新舊觀念之間的碰撞也最為激烈，住房、衛生、環境、安全等問題無時不在衝擊著傳統的城市機構。在這期間爆發的諸多疾病以及重大公共健康危機，才使得人們逐漸認清英國工業化和城市化所要付出的代價。
英國工業革命進程中所帶來的諸多健康問題宛如一枚炸彈引爆在城市之中，疾病與衛生狀況體現了經濟與城市發展所帶來的負面影響，也體現了當時社會進程中的複雜性。從身體疾病到精神疾病，從社會底層到貴族階級，都深受影響，這些健康問題所指涉的根源無一例外都隱匿在社會之中。
1 汙濁的空氣與肺結核
肺結核是一種古老的疾病，17世紀才成為流行病，到了19世紀，患肺結核的人數急劇上升。恩格斯曾經描述“倫敦特別是倫敦工人區的壞空氣，最能助長肺結核的發展。城市的建築本來就阻礙通風，呼吸和燃燒時所產生的碳酸氣由於比重較大，都滯留在房屋之間，工廠中的人得不到充足的氧氣，結果身體萎靡不振。”工業醫學的創始人貝納蒂諾•拉馬齊尼就曾在《職業病》中論述過粉塵、金屬、刺激性化學物對人體造成的危害。工業革命的時代，工人們的工作的環境擁擠而黑暗，“軍營似的廠房，高大的煙囪，工廠裡的童工，工人的木底鞋和婦女的披巾，就像是工廠生出的魚卵一樣密集。”（[7]，208頁）不僅是工作環境，工作時長上也增加了結核的發病率，例如在棉紡織廠，這些人不分冬夏，每天十四個小時被禁錮在80-84度的高溫之中，他們的遭遇甚至連被束縛的黑人也未曾經歷過。（[7]，219頁）
工業化使得居住在城市貧民窟的工人患上肺結核病顯得十分普遍，而該病的死亡率同樣也十分驚人。在19世紀末，英格蘭和威爾士患肺結核者死亡率達到2.22‰，英國倫敦患兒醫院對1420名死亡兒童的屍體進行解剖，其中有45%的死者是患上了肺結核，其中80%的罹難者來自工人階層。（[8]，114頁）“他們上樓梯時稍微用點力就喘不過氣……嗓子變得粗糙而嘶啞，他們高聲地咳嗽著，隨時咳出大量的灰塵，這些灰塵混在痰裡，再過一些時候就會變成吐血、臥床、水洩，折磨了幾個月最終死亡。”在倫敦工人工會1883年的報告中，有1/3的工人都是死於肺結核。為了滿足資本主義的利益最大化，個體的健康狀況逐漸惡化，在批判的醫學人類學看來，疾病就是一種社會壓迫與剝削的存在，只有在社會得到自由解放之後，這種疾病才能真正得到救治。
2 生存環境與性病
性病作為一種由個人傳播的感染病，伴隨著工業革命的發展也逐漸成為一項社會議題。“工廠裡集聚著眾多的青年男女，熱的空氣刺激（一般工廠的平均溫度是華氏70-75度，或者更高）與異性接觸，肉體情慾引起淫蕩的先例——綜合所有因素，造成青年人的性早熟。”（[9]，255頁）進一步探究人們腐化墮落的原因，也不難找到環境的影響。羅伊斯頓•派克在赫爾進行調查時，曾採訪一位妓女淪落至此的原因，“她曾經同已婚的姐姐住在一起，同她的姐夫擠在一張床上，因此發生了不成體統的關係，自此以後她就逐漸墮落下去，淪入風塵。”工業革命期間居住都極為擁擠，在彭德爾頓的一個地下室“有三張床、一張床是一個男人和他的妻子；另一張床是一個男人和他的妻兒；第三張床是兩個未婚女子。”
男女混睡在一起是性病氾濫的外部因素，而工人們本身也逐漸失去了道德約束感。“一般的工廠裡只有男女老少公用的廁所，女孩又怎樣保持文雅？或者，梯子又那麼高那麼陡，爬上爬下的少女們肉體都袒露給下面房間的所有人看；假如少女們搬動東西，需要伸展手臂，肉體袒露是完全不可避免的，這類情況太普遍了。”（[9]，266頁）在逐漸習慣的過程中，人們也就失去了莊重感，就算有的女性因為自己性方面的放蕩而感到羞愧，但是環顧四周看到的人又和自己都一樣，慢慢也就釋然了這種罪惡感。在1843年英國濟貧協會的證言中，記載著當繡花邊的女工靠現有工資買不起衣服以外的生活必需品，結果大多數都淪為妓女，只是沒有普遍到街上拉客。大批在工廠幹活的少女在失業時被迫賣淫，1833年霍金斯所做的醫學報告中記錄曼徹斯特妓女收容所的50個妓女中，8人來自工廠。在1824年到1826年，曼徹斯特的非法生育率大約佔所有生育率的1/12，但是性道德很難用數字表達出來，後來英國政府也先後頒佈過《傳染病法》，但是都沒有取得令人滿意的救治效果，由性病帶來的不孕不育、倫理缺失、嬰兒高死亡率等棘手問題，同樣需要放在更廣闊的社會背景下去反思。
3 原始排汙與霍亂
“承載力”是衡量一個群體是否能成功適應特定生態環境並能在其中維持或擴大其規模的指標。（[1]，70頁）霍亂就是典型的由於生態環境系統的崩潰而引發的疾病，隨著資本主義的發展，泰晤土河的地位突然重要起來。無論是英國的工業發展還是生活用水，都依賴於泰晤士河，泰晤士河的水質直接影響英國人民的生存狀況。在19世紀，由於英國城市人口激增，排洩物使得原來的糞坑無法容納，因此在1815年，城市居民得到許可，將汙水排洩管道連接到泰晤士河上，由於缺乏完善的下水道系統，泰晤士河逐漸被汙染。在英國漫畫家約翰•萊齊的諷刺漫畫中，泰晤士河裡漂浮著各種牲畜的屍體，氣味也十分糟糕。英國藝術家威廉•希斯的諷刺性漫畫《怪物湯》中，一位著裝時髦的婦女在觀察到泰晤士河水的水滴被放大后里面怪異的雜質後，驚恐地扔下了茶杯。漫畫生動折射出工業革命給倫敦帶來的生存狀況危機，不僅是貧民窟的普通工人，就連錦衣華服的上流社會也深受其害。
►約翰•萊齊的諷刺漫畫
長期引用高汙染的河水作為生活用水，倫敦的厄運接踵而至。在19世紀，倫敦總共爆發了四次大型的霍亂，根據統計，在1831年倫敦爆發第一次霍亂疫情時，共有6336人死亡；1848年至1949年間，倫敦有1473名居民死亡，其次是1853年至54年，其中10783人死亡。約翰•斯諾注意到，蘭貝斯、南華克斯和沃克斯豪爾水務公司提供的這些地區的死亡率都較高。1849年，他發表了一篇關於霍亂傳播模式的文章，其中便提出了水傳播疾病的理論。（[10],207頁）霍亂肆虐留給了人們巨大的陰影，這一疾病凸顯城市擴張所帶來的社會問題，人們無奈咀嚼著工業革命的苦果，但又深刻反思如何才能彌補。
►威廉•希斯的諷刺性漫畫《怪物湯》
4 工廠制度與兒童的非正常死亡
1833年曼徹斯特的僱主進行了一項社會調查，被調查的紡織工人共生育了3166名子女，其中死亡的子女為1244名，佔39.5%。（[9]，376頁）但是這裡的39.5%很可能會上升到50%甚至更多，因為在接受調查時很多孩子還是嬰兒，在他們的兒童時期，面臨著更大的死亡危機。在設菲爾德醫院的醫學診斷報告中，5歲以下兒童的死亡率甚至佔到了506‰。巨大的死亡率可以部分的歸因於環境健康太差，比如女孩從小在工廠裡做工，導致盆骨的畸形，母親在臨產前依然要在工廠工作致使新生兒虛弱；新生兒得不到母親的照顧與充足的營養；年輕的母親們從小缺少醫療知識，甚至是迷信的受害者，有的父母甚至用麻醉劑與鴉片酊安撫哭鬧的嬰兒。（[9]，377頁）
從嬰兒時期“死裡逃生”的兒童們，必須面臨著生存上更大的挑戰，在工業革命期間，兒童第一次成為經濟構成的重要因素，主要是因為他們手腳靈活能夠從事各種各樣的機械工作。但兒童工資更加低廉“許多煤礦工人喝酒花的錢，等於一個小孩在陰暗的角落當風門看守工一個星期的收入。”（[9]，151頁）工廠中的兒童還會遭到一系列疾病的傷害：皮膚病、近視以及灰塵和絨毛導致的哮喘，機器的轟隆聲也會影響他們的聽力，工作時的扭曲姿勢會讓他們留下終身殘疾。（[11]，81頁）童工在面對危險時，沒有防護能力，不少因為疲倦跌入行進中的機器的兒童皮破骨折，或是手腳被軋斷，有時還會被當場軋死。為了不讓兒童瞌睡，監工會拿著棍子在車間裡轉來轉去，“有時打他們的頭或者捏鼻子，有時給他們一撮鼻菸，或者在他們臉上噴水，有時打他們身子。”（[9]，106頁）在19世紀，農村地區人的身體往往要比城鎮中人好得多，1851-1860年城市地區死亡率要比農村地區高20%，工業城市曼徹斯特的兒童死亡率更是比農村地區高出3倍。（[11]，103頁）如果說疾病的爆發還需要傳統生物醫學領域的方法去解決，那麼工廠兒童的非正常死亡就可以更加直觀指向社會歸因。當一個階層為另一個階層的發展而獻出自己的健康代價，批判醫學人類學所宣揚的“社會自由的捍衛”就更加關涉受壓迫者的狀況，更加具有政治取向，他們更加關注的也就不僅僅是疾病的解決手段，而是關注疾病的預防與對基層病患等人道主義關懷。
5 工業社會的“壓力”與神經衰弱
處在傳統社會與工業社會的變遷時期，神經衰弱成為了一個新的醫學標籤。在19世紀，神經的能量被認為是有限的，而社會對能量的需求則是無限的，在一個資本主義佔主導的時代，“過度勞累、擔憂或者缺乏食物休息過後的疲勞和疼痛就是急性精神衰弱的症狀。”（[12]，4）彼爾德認為神經衰弱根源於“神經力量的枯竭，神經組織的損傷急需修復。”他曾對維多利亞時期的男子形象進行描繪，揭示出“文化人、富人、特別是醫生是神經衰弱發病的高危人群……他們往往頭疼、易怒、對疾病和工作的恐懼、沒胃口、消化不良、戰慄。”（[12]，5）在米歇爾筆下，維多利亞時期英國女性所面臨的困境使她們進入到一種更加脆弱的生活狀態之中，不幸福的婚姻、社會地位的突變、財富的喪失構造出飽受精神疲憊折磨的女性。
神經衰弱帶給社會底層民眾的是疲憊與疾病，帶給上層民眾的則是敏感與衰弱。德林達指出19世紀受人尊敬的男性和女性，他們痛苦的根源在於要選擇安全的職業生涯與明智的婚姻，在這背後還有積累更多的財富，承擔家族榮耀等責任。（[12]，9）除此之外，在19世紀，貴族對於莊園的熱愛達到了一種“傳染病似的狂熱”，全國貴族莊園建築總面積達到10000英畝。（[13]，276）莊園不僅僅是作為炫耀財富的手段，而更像是一種精神上的寄託。貴族除了開會必須離開家園之外，一有機會就會駐留莊園，享受莊園之樂。規模廣闊的莊園往往是靜謐的，彷彿是他們的寄託與依賴，從生到死，莊園始終是他們的留戀之處。無論上層階級或下層階級，神經衰弱都是無法治癒的，症狀難以被根除，醫患雙方都不得不承認，這種疾病就是社會環境所造成的苦果。
1 “健康危機”中的醫學滯後性
在醫學領域與歷史領域，對於健康危機帶來的社會影響有著不同的解答。貧窮救濟、失業與乞討、疾病死亡、環境汙染等問題日漸嚴重，因此，健全的醫療衛生制度如濟貧制度、《健康法》、《傳染病法》、《工廠法》、《公共衛生法》接連在英國頒佈。醫療衛生與社會健康立法所起到的作用在歷史中看似非常重要，但是在醫學角度卻並非如此。不少醫學專家都強調，要把醫學領域的進步與實際社會效果區別開，從歷史角度上看，新知識的獲得，意味著新知識的進步；但是從醫學的角度上看，這些知識除非帶來實際效果，否則就沒有實際意義。在新知識與實際效果之間往往要經歷很長時間才能達到轉化，後者比前者存在明顯的滯後性。哈巴卡克認為，抑制流行病顯然具有重要意義，但是疾病真正得到控制也是在工業革命晚期的事；其他醫學知識的進步，雖然也有重要的作用，但當時還沒有出現。新建的醫院也很少且僅限城市；衛生醫療設施雖然有了全新的重塑，但主要發生在城市裡，就算在城市裡也僅僅是一小部分人獲益。（[14],458頁）
從這一思想出發，不少英國醫學領域專家考察了天花、肺結核、霍亂等傳染病的實際影響，研究表明，公共衛生條件改善，排水設施建設有效遏制霍亂是在20世紀初。在此之前，這些疾病和死亡率之間的關係還是十分密切的。對於醫院在防治疾病中所起的作用，S•徹理曾做出過一個更加客觀的評判。18世紀晚期，醫院對於降低死亡率還是有幫助的，但是到了19世紀，由於人們的生活水平與環境狀況並沒有太大的改善，再加上這一時期人口激增的壓力，對於現有的醫療設施、環境資源都形成了極大地挑戰。不僅如此，在19世紀最後的25年，由於醫院人滿為患，在醫院患上疾病的危險性反而更大了。住院的病人一般都會死亡，往往是因為各種疾病的交叉感染。
2 健康問題與人口遷移
雖然環境汙染自古至今都存在，但是工業時代城市中的每一寸土地都無法從水和空氣汙染的惡臭中倖免。19世紀的城市是危險的地區，伴隨著工業化的深入，又出現了人口的大規模遷移，千百萬的歐洲人向西遠渡大西洋，或向東前往正在擴張的俄羅斯帝國。那股移民風愈演愈烈，形成了一陣全球性的移民潮，終於使每一個角落都隨之變化，同時也往往造成動盪的後果。（[3]，380頁）在這一時期，人口遷移主要有兩條進路：一是從歐洲移民至西半球；二是從歐洲本土的農村遷移至城市。
歐洲人在社會、經濟、健康面臨的諸多困難時，為了逃避危險的工廠、肆虐的疾病、城市的骯髒，往往會選擇移民。歐洲和歐裔美洲人口的數量在18世紀和19世紀迅速增長，從1300萬增長至2400萬，到20世紀甚至增長到1.45億。19世紀，在北美洲人口由600萬增長至7600萬，增長了1226%；南美洲人口由30萬增長至475萬，增長了1583%。（[15]，877頁）值得一提的是，不僅僅是人口出現了國際化遷移的狀況，麥基翁等人曾提出食物的國際化流通現象。18、19世紀，英格蘭和威爾士的糧食生產大量增加，以及從美洲大陸進購大量糧食作物，海外供給維持了英國不斷增長的人口需要。（[14]，46頁）最終，歐洲絕大多數移民都留在了西半球，和他們的後代一起把美洲改造成現代化國家。
除了國際間人口流動，還有數以百萬的人口從農村遷移至城市，使社會發生巨大變革。19世紀初，歐洲人口達10萬的大城市僅20座，西半球一座沒有。到了20世紀，歐洲和北美洲大城市超過了150座。有650萬人口的倫敦成為當時世界上最大的城市，接下來是420萬人口的紐約，330萬人口的巴黎和270萬人口的柏林。（[15]，879頁）城市生活能夠提供舒適和安全的程度取決於收入的多寡，富人在新發展起來的郊區建築起漂亮的房子，最大限度與城市保持距離，享受著寧靜的莊園生活。相反，從農村源源不斷湧入的人口維持著城市的繁榮，而這一部分人在城市中往往淪為城市中的貧民，又遭受著社會健康新一輪的考驗。
小 結
對於衛生與疾病問題，不僅有生物性上的原因，也有社會性上的原因。當我們聯繫19世紀英國的狀況，也可以看出經濟快速發展的同時，相對應的社會保障相對滯後，給社會帶來的衝擊。社會當中的不平等現象、各個階級之間的不平衡對於人們生活的衛生狀況、保健方式、醫療保健都有著深遠的影響。對於社會健康危機帶來的社會影響，醫學角度與歷史學角度又有著不同的解答。社會健康危機的緩解並不僅僅是社會健康手段的提升而相應獲得解決，正相反，醫療水平的實際效果是遠遠慢於歷史進展的，健康問題同時也是造成人口遷移的重要原因。因此以歷史視角解讀工業革命所造成社會影響的同時，也需要藉助不同分支學科進行比對。這並不是忽略歷史的宏大敘事，而是拾起被歷史遺落的小石子，鋪鑄一條更加平實的歲月鎏金之道。
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原載《科學文化評論》2018年15卷2期，《科學春秋》獲權轉載。
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