麒聞醫事第六季 · 第三篇
在新光醫院的透析中心，我們觀摩了他們的技師為一個患者做的通路流量測定。通過這個儀器可以準確、方便、快捷的測量出患者目前血液透析通路的血流量情況，以及是否存在再循環等其他的一些問題。
但打動我的地方，並不是這個儀器有多麼的先進。而是我看到了這樣的一張表。
這張表上記錄了患者從 2012 年至今的通路流量變化情況。可以看到，最開始這張表上患者進行流量測量的時間間隔是比較長的，每一次測量的時候，患者的流量已經低於正常值。這就說明了早期的測量是在患者已經出現了透析流量降低之後，才進行的流量測量。再次測量之後的幾次流量測量是在患者治療之後，進行的治療效果評估和相應的隨訪，一般在短時間間隔內重複測量流量，2~3 次之後，就不再繼續進行監測。但是從 2015 年初開始，測量的數據點明顯變多，並且變得有規律。這些數據也可以看到，大多數情況下病人在進行測量時並沒有出現血透通路流量的異常。
正是從 2015 年開始，新光醫院改變了他們對患者血液透析通路流量測定的工作方式。把流量測定作為患者在透析過程中出現異常時用於確診的手段改為了規律的每三個月一次的主動監測。
為什麼要進行規律檢測呢？
血液透析通路通過將自身的靜脈或者人工血管連接於動脈之上，從而獲得了可以維持血液透析的流量，同時能耐受反覆的透析穿刺通路。但是對人體而言，這是一個異常的結構。靜脈裡面流淌著高速的動脈血，會使得靜脈壁逐漸的增厚，這就是所謂靜脈動脈化的過程。但也為靜脈壁進一步增厚，導致管腔狹窄，埋下了伏筆。過度狹窄會造成管腔內血栓形成，導致通路閉塞，患者無法進行透析。因此需要對狹窄進行及時的手術（包括腔內介入）干預。
事實上，針對狹窄進行及時的干預，不但可以避免患者因血栓形成導致沒有通路可以透析的狀況，也避免因為狹窄導致血流量不足而引起的不充分透析甚至無效透析（是的，患者做了個「假透析」，遺憾的是由於種種原因，大陸地區不充分透析和「假透析」的情況普遍存在，導致整體而言大陸地區透析患者生存時限遠低於臺灣地區）。
但是，雖然治療可以處理狹窄，卻並不能改變高速血流衝擊這一始動因素，因此狹窄存在反覆復發的傾向。在這樣一個背景之下，對血管通路進行規律的監測，價值就體現在這裡。
新光醫院用於監測的這一套系統，在臺灣地區有 20 套，而在大陸地區僅有 5 套。
造成這一巨大差異的原因，不是錢，而是觀念。
在行程之中，我們還參觀了一家透析診所。
這家規模在 30 臺透析機的小中心裡，我們看見了在沒有高大上的監測設備之下，他們更接地氣的方式——查體。
在每次透析開始之前，護士都會對患者的通路進行查體，並且進行評分。
這一改進的意義是非凡的，它將抽象的查體結果，變成了可以動態評估、相互比較的數字評分。
評分有下降時，就會為患者預約到專業通路醫師那裡去做進一步的檢查評估。
這只是一個側面。
除了對通路的管理，作為 DaVital 全球連鎖集團中的一員，這家透析診所的負責人還向我們展示了 DaVital 的其他管理計劃。
所以，觀念的差距是什麼？
是大陸地區還在「治病」的階段：你有什麼問題，我給你處理什麼問題；
而臺灣地區已經進入了「疾病管理」的階段：我知道你可能會發生什麼問題，所以我可以通過什麼樣的方式，來避免你出現這樣的問題，從而達到生活質量的改善和提升。
我們的目標應該是什麼？
從針對問題的治療，到針對更好生活質量的追求，我們還有多遠？
後續預告：
毋庸置喙，更規律的隨訪可以更及時地發現的問題，但是也意味著，很可能更頻繁的治療，和更多的治療花費。臺灣的健保給付制度無疑提供了更多的保障，但錢是不是主要的問題？
也許你會說，大陸地區透析中心經常都處於忙地要「飛」起來的地步，哪還有精力去給每個患者做查體做管理，人力資源的短缺，到底是不是限制因素？
後續章節，陸續呈現。
*文中圖片均由作者提供。
質控：小二仙草
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