國際頂尖的學術型科室
04
海德堡的Whipple手術
後來，我又參觀了Hachert教授以及Ulrich教授的手術。跟他們比起來，Shneider教授還算後輩。這兩位教授的手術不論流暢程度，還是對於出血的控制，以及術中緊急情況的處理，功力明顯在Shneider之上，可以說已經達到了爐火純青至境。但我想說的是，讓我震驚的是，德國人對於手術質量的控制。手術結束後，每一臺都會有專業的攝影師對手術進行拍照。不管是高年資教授，還是年輕教授，他們的熟練程度可能不一樣，但是他們的手術流程、手法以及手術質量都是一樣的，不會因為他是年輕教授，就降低了淋巴結清掃的範圍以及血管裸化的程度。
我總結了海德堡胰腺外科中心Whipple手術的幾個要點如下：
（1）探查發現可切除的肝轉移病灶，評估後，對部分患者仍做Whipple術；
（2）心臟高風險患者，術前不停阿司匹林，直接做Whipple術；
（2）大Kocher手法，遊離結腸肝曲，甚至右半結腸，充分顯露；
（3）緊貼橫結腸，剝離胃結腸韌帶，全程無血、無結紮；
（4）動脈優先入路，先控制SMA分支；
（5）SMV切除重建是常規操作；
（6）全鉤突切除，180°裸化SMA；
（7）徹底裸化海德堡動脈三角，重視保護冠狀靜脈！
海德堡三角、冠狀靜脈（冠狀靜脈裸化）
（8）擴大腹膜後淋巴結清掃，腹主動脈旁淋巴結清掃，左腎靜脈光溜溜！
（9）離斷GDA時，重視肝動脈血流！確定阻斷GDA後，肝動脈還蹦蹦跳，才斷GDA；
（10）保留幽門；
（11）胰腺斷面精細處理，縫扎出血點，甚至縫扎斷面；
（12）胰腸斷側包埋吻合：前後兩層，不論胰管粗細，均不放支撐管；
（13）遊離肝圓韌帶包裹肝固有動脈及GDA殘端；
（14）膽腸吻合：不論膽管粗細，一律間斷吻合；
（15）不常規放置引流管。
腹腔乾和肝動脈已經搭橋（胰腺開放手術最高水平）
海德堡胰腺外科的Whipple手術在切除範圍以及手術適應症上已經遠遠超過了主流的觀點。但這就是海德堡胰腺外科。每一個行業，每一個領域，都需要開拓者，而海德堡胰腺外科就是這樣的開拓者。而他的這些勇敢嘗試，必將在不久的將來，轉化為一篇篇高質量的科研論文，被全世界的胰腺外科醫生所知，而所謂的指南，也會因為他們的大膽開拓而改變。這也讓我深深得體會到了，為什麼它是聖殿，是所有胰腺外科醫生訪問學習嚮往的地方。
05
大神Buchler教授
終於有一天，終極大神Buchler教授 興匆匆得跑進來，對我們訪問醫生說：「跟我來，今天我要做個「Appleby」手術。」而這一次手術註定讓我終生難忘！
一個胰體尾癌，術後兩年局部復發的患者。腫瘤已經很晚期，從CT上來看已經侵犯了腹腔幹。如果要根治性切除，Appleby是唯一選擇。由於患者以前做過手術，所以術野粘連極重。Ulrich教授先分離粘連，後Buchler教授上臺。切斷腹腔幹前後，術中超聲反覆測定肝動脈的血流速度。徹底清掃三角內腫瘤即淋巴脂肪組織，360度裸化SMA。送術中冰凍病理，胰腺斷面以及腹膜後切緣都是陽性。Buchler教授毫不猶豫，行胰十二指腸切除，並徹底裸化了腹膜後組織。由於胃沒有了血流供應，又只能切除了全胃。再送冰凍。發現SMA周圍淋巴結陽性。隨後，又沿著SMA清掃淋巴結，並切斷了第1、2支空腸動脈及相應小腸。由於肝臟沒有了動脈血流，Buchler教授叫人取來了組織庫中凍存了新鮮屍體動脈，做了肝動脈和腹腔乾的動脈搭橋。手術結束，未放置引流管。
這臺手術是我至今為止見過的最大的一臺胰腺手術，也是難度最高的胰腺手術（二次手術、Appleby術、Whipple術，腹膜後裸化、SMA擴大切除、全胃切除以及腹腔幹搭橋）。在手術過程中，我也感受到了德國人手術的嚴謹性。
Buchler教授與作者的合影
但我心裡也有疑惑。這樣的手術之後，患者生存期會延長嗎？患者真的會獲益嗎？我想這也是絕大多數胰腺外科醫生的疑惑。但這也正是普通人和先驅之間的差異。因為不確定，因為可能不獲益，而不做手術是普通人的人選擇。
但因為不確定，因為有可能獲益，而承擔風險，去做這樣的手術，然後通過一定數量的積累，再以科研論文的形式向全世界的同行報告，指導大家做，這就是先驅，這就是一流的外科醫生，這就是頂尖的胰腺外科中心！我先後參觀了20多臺胰腺手術。雖然大多數都是開放手術，但手術的質量之高、手術質量控制之嚴格、復發再次手術患者比例之高、手術難度之大、切除範圍之廣，都讓我敬仰之情氾濫成災。
06
海德堡的科研工作
見識了他們的臨床工作之後，我更希望深入瞭解他們的科學工作。其實在臨床工作中，我就已經感受到了他們對科研工作的重視。標本切下來後，他們的主刀醫生會第一時間處理標本，然後由實驗室的專人將標本取走。這樣的機會終於來了。某一天，當再次看到那個來取標本的女士後，我跟Buchler教授說：「我想詳細瞭解一下你們的科研體系，能否跟隨這位女士，去實驗室參觀參觀？」Buchler教授一口答應：「很好！」寒暄之後，女士把我帶到了實驗室。說明來意，實驗室的manager，另外一位熱心健談的女士接待了我。
胰腺中心的實驗室，就位於外科樓旁邊，是一個兩層小樓，對面就是德國癌症研究中心。實驗室裡面設備齊全，有組織病理實驗室、細胞培養間、分子生物學實驗室以及成像實驗室。取標本的女士，將標本切開，按標準化流程，進行分別處理保存。我問道：「您們什麼時候開始保留患者標本的？」實驗室manager回答：「2001年開始，現在已經有8000多例標本了。」這時我終於明白為什麼每年他們會有超過200篇SCI論文的產出了。
從Manager口中，我瞭解到實驗室有一個專門的PI，負責學生的日常指導工作，而Hackert教授負責實驗室的科研方向和學術指導。實驗室有專人負責臨床數據庫的維護。臨床上也有教授負責不同的科研方向和相關數據庫的建設。
07
海德堡的青年人
Nichel跟我一樣的年紀，在海德堡已經工作了8年，目前是一名高年資住院醫師。在跟Nichel交談中，我得知他已經發表了20餘篇SCI論文。年紀輕輕已經有associate professor的頭銜 。
我問他：「在海德堡有沒有壓力？Buchler教授是不是對科研要求很高？是否每個人都需要寫科研論文？」
Nichel回答說：「我的生活很好，掙錢養家沒有壓力。有科研工作，但是positive pressure。Buchler教授有課題有經費，可以支持我們做科研工作。這些都是好的！ 是的，Buchler教授要求很嚴格。他要求所有人必須發表一定數量的SCI論文。因為這是海德堡，這是教學醫院！」
我又問：「如果沒寫論文，只做臨床會怎麼樣？」
他回答說：「在其他醫院，或者其它科室可能還行，但在這裡，Buchler教授會跟你談話。然後跟你說「Man，你是一個好醫生，你是一個好的外科醫生，你乾得很好，但是這裡是海德堡，我認為這裡不適合你，你應該找更適合你的地方！」言下之意，要你走人啦！」
從Nichel這裡，我感受到了Buchler教授作為科室學術帶頭人的權威性和對科室的定位。我想這或許就是一個國際一流的研究型科室的縮影。Nichel是個優秀的海德堡青年人，也是個拼命三郎！我曾跟他一起去另外一個醫院獲取肝移植的供體。雖然只是住院醫師，但他在主治醫師的幫助下， 獲取肝源過程中，表現得鎮定自如、過程流暢、手法嫻熟，絲毫看不出是住院醫師。然後，取完肝臟回到醫院，他又馬不停蹄得帶著實習同學修理肝臟。接著跟另外一名高年主治醫師完成了整臺肝移植手術，一直工作到凌晨。第二天，他還有常規手術。一日晚上，我在路上遇到他，我問道：「Nichel，又是你值班呀？有急診嗎？」他回答說：「是呀，但是很遺憾，目前還沒有急診手術。」我問他：「你喜歡急診手術嗎?」Nichel回答：「為什麼不呢？難道你不喜歡有趣的手術嗎？」一問一答間，他的拼命三郎本性，暴露無遺。他喜歡手術，喜歡臨床，學術做得也好，年紀輕輕，已經發表了SCI論文20餘篇，做事冷靜果斷！我好像已經看到了10年，20年後，海德堡未來的樣子……
俄羅斯、巴西、意大利同道合影
從協和到海德堡
由於跟Buchler教授有一定的私交，看完我的簡歷之後，他邀請我給科室做一場學術報告。我喜出忘外，心想一定要抓住這次機會，讓大家瞭解協和醫院、基本外科、以及我們的臨床和研究工作。科裡專門給我安排了週一的早會時間，給全科做報告。我介紹了我們的醫院、科室、學術帶頭人以及我們的臨床和研究工作。Buchler教授表示對我們是全中國最好的醫院印象深刻，也讓我務必轉達對我們學術帶頭人趙院長的問候，同時對我研究取得成績表示祝賀，並願意以後開展相關的合作。
至此，此次德國之行，我給自己定了目標已都基本完成。接下來，就是意外收穫啦！
研討會
海德堡
-一座偷心的城市
海德堡被認為是歐洲最美的城市之一，被譽為「一座偷心的城市」。四海之內皆兄弟，在這裡，我結識了來自南美洲、歐洲、以及澳洲的年輕同行，順便也瞭解這些國家的醫療制度和教育制度。海德堡一日遊，我們一同領略了海德堡古堡的威嚴、聖靈大教堂的莊重、海德堡老校區的厚重以及海德堡老橋的滄桑。由於德國工業重鎮斯圖加特離海德堡只有40分鐘的車程，我順道還參觀了奔馳汽車和保時捷汽車博物館，也著實感受到了德國工匠精神的傳承。
海德堡美景
後記
在德訪問期間，先後得到我的導師廖泉主任、何小東主任、於建春主任以及張太平主任以及其它多位老師的關心和鼓勵，在此對您們表示由衷的感謝。也正是醫院對青年醫師的大力支持，我才得有此機會訪德。在哈雷大學醫院期間，我首先充分了解了德國的醫療教育及培訓體系以及醫療服務及保障體系，然後有了一次跟國際頂尖的academic surgeron長時間交流學習的機會，見賢思齊，自己也有了學習的榜樣！在海德堡大學醫院期間，結識了四海之內的朋友，深入的瞭解了國際頂尖的胰腺外科中心的臨床和科研工作，這對我以後的學習和工作都會有莫大的幫助。同時，也在這兩所醫院，我也展現了我們醫院、科室的風采，贏得了尊重，贏得了將來合作的機會。在這3個月裡，自己也有了更多的時間，充實自己。我係統的學習了Bioportal生物信息數據庫以及美國SEER數據庫大數據的使用。完成一篇SCI論著已經接受，一篇SCI論著修回，還有一篇跟Kleeff教授合作的論著正在完成中。
訪德之旅，三個月，轉瞬即逝！一切猶在昨天！走出去，學人之長，低調謙遜；介紹自己，擴大國際影響，不卑不亢！四海之內，皆兄弟，江湖再見！
北京協和醫院基本外科作為國內胰腺中心中的翹楚，我堅信在趙院長的帶領下，定會在走向國際知名研究型科室和中心的道路上取得新的成就，而作為青年醫師中的一員，我慶幸自己能在這樣的環境中學習工作，我也定會為科室的發展奉獻自己最大的力量。
2018年3月29日
於萊茵河畔法蘭克福飛往北京的10000米高空
至此，劉喬飛醫生的訪德之旅系列已全部完結，點擊下方「閱讀原文」可觀看作者在海德堡參加早會學術講座的視頻，感受作者的風采及德國醫生的嚴謹。
*本文圖片均由作者提供
質控：粉條兒菜
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